โครงการประชุมแลกเปลี่ยนเรียนรู้งานวิจัยและวิชาการร่วมกับแหล่งฝึก ระหว่างวิทยาลัยพยาบาลพระปกเกล้า จันทบุรี และกลุ่มการพยาบาล โรงพยาบาลพระปกเกล้า ครั้งที่ ๘ วันที่ ๒๗ สิงหาคม ๒๕๕๕ เวลา ๑๓:๓๐-๑๖:๐๐ น. ณ ห้องประชุมอเนกประสงค์ วิทยาลัยพยาบาลพระปกเกล้า จันทบุรี เรื่อง Update on Chronic Disease Management: มิติทางการพยาบาล วิทยากร คุณศักดิ์นรินทร์ หลิมเจริญ พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ โรงพยาบาลเขาคิชกูฏ จังหวัดจันทบุรี ผู้เข้าร่วมประชุม จากวิทยาลัยพยาบาลพระปกเกล้า จันทบุรี จำนวน ๒๘ คน จากโรงพยาบาลพระปกเกล้า ๒ คน รวมผู้เข้าร่วมประชุมทั้งหมด ๓๐ คน สรุปสาระการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ สรุปประเด็นสำคัญจากการนำเสนอของคุณศักดิ์นรินทร์ หลิมเจริญ โรคเรื้อรัง หมายถึงโรคที่มีการเปลี่ยนแปลงช้า ๆ เป็นเวลานาน (WHO, 2549) ส่วนภาวะเรื้อรัง หมายถึงปัญหาสุขภาพที่ต้องการจัดการอย่างต่อเนื่องเป็นเวลานาน ภาวะป่วยเรื้อรัง (chronic illness) หมายถึงภาวะใด ๆ ที่ต้องอาศัยกิจกรรมและการตอบสนองต่อเนื่องจากผู้ป่วย ผู้ดูแลและระบบบริการทางการแพทย์ ที่มีความครอบคลุมทั้งทางกาย จิตใจ อารมณ์ สังคม และ จิตวิญญาณ องค์ประกอบหลักของการดูแลภาวะเรื้อรัง (Chronic Care Model) มี ๖ องค์ประกอบ ดังนี้ ๑. การสนับสนุนการจัดการตนเอง (self-management support) คือ การสร้างความตระหนักและความสามารถในการดูแลรักษาตนเองของผู้ป่วย โดยให้ผู้ป่วยเป็นผู้ตั้งเป้าหมายการรักษา เข้าใจอุปสรรคและข้อจำกัดของตนเอง รวมทั้งสามารถประเมินสภาวะสุขภาพของตนเองได้ว่า สามารถจัดการเองได้หรือต้องไปพบแพทย์ การสนับสนุนการจัดการตนเอง ให้ความสำคัญกับบทบาทของผู้ป่วยในการจัดการสุขภาพของตนเอง โดยใช้วิธีการสนับสนุนการจัดการดูแลตนเองที่มีประสิทธิผลประกอบด้วย การประเมินตนเอง การตั้งเป้าหมาย การวางแผนปฏิบัติตัว การแก้ปัญหา และการตรวจสอบตามนัดอย่างต่อเนื่อง ปัจจัยสนับสนุนการจัดการตนเอง ได้แก่ แรงจูงใจที่จะดูแลตนเอง ความรู้ความเข้าใจในโรคของตนเอง ทักษะในการดำเนินชีวิตอยู่กับโรคเรื้อรัง ได้รับการสนับสนุนในการจัดการอุปสรรค และความมั่นใจที่จะดูแล ส่วนปัจจัยที่เป็นอุปสรรคต่อการจัดการตนเอง ได้แก่ ภาระในครอบครัว ข้อจำกัดด้านสุขภาพ การให้ความรู้แบบทางเดียว และการขาดความมั่นใจ สำหรับเครื่องมือที่ช่วยในการจัดการตนเอง ได้แก่ การให้คำปรึกษา และการให้ผู้ป่วยสอนกันเอง ๒. ระบบสารสนเทศทางคลินิก (clinical information systems) มีความสำคัญในการช่วยจัดการข้อมูล ทำให้วางแผนการดูแลรักษาได้เหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละราย ๓. การออกแบบระบบการให้บริการ (delivery system design) ประกอบด้วยหลักการ ๓ ประการคือ team based approach, case management, planned care service ๔. ระบบสนับสนุนการตัดสินใจ (decision support) เป็นวิธีช่วยสนับสนุนให้แพทย์และทีมรักษาพยาบาลใช้ความรู้ที่ทันสมัยในการตัดสินใจให้การรักษาผู้ป่วย สิ่งสำคัญของระบบนี้คือ การอธิบายให้ผู้ป่วยทราบเกี่ยวกับแนวทางการดูแลรักษาเพื่อให้มีส่วนร่วมและจัดการตนเอง การจัดทำ management protocol/ care pathway เพื่อบอกถึงขั้นตอนและรายละเอียดวิธีการปฏิบัติในการดูแลรักษา ๕. นโยบายขององค์กรสุขภาพ (health care organization) ควรเป็นนโยบายที่ส่งเสริมวัฒนธรรม ระบบและกลไกที่สนับสนุนการดูแลรักษาที่มีคุณภาพและมาตรฐาน ผู้บริหารเป็นผู้นำและสนับสนุนการเปลี่ยนแปลงสู่บริการเชิงรุก นำและสนับสนุนการพัฒนาทุกระดับอย่างเป็นรูปธรรม ใช้วิธีการที่มีประสิทธิผลเพื่อมุ่งเปลี่ยนแปลงระบบอย่างเป็นรูปธรรม ส่งเสริมการจัดการกับปัญหาและข้อผิดพลาดอย่างเป็นระบบ สนับสนุนให้ทีมบริการมีความพร้อมในการบริการเชิงรุก และสนับสนุนสิ่งจูงใจ/ค่าตอบแทนเพื่อการดูแลรักษาที่มีคุณภาพ ๖. การเชื่อมต่อกับชุมชน (community resources) เพื่อแสวงหาทรัพยากรและสนับสนุนในชุมชนให้สนองตอบความจำเป็นของผู้ป่วย ส่งเสริมพลังอำนาจให้ชุมชนดูแลตนเองได้ บทบาทของพยาบาลในการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรัง พยาบาลเป็นผู้มีความสามารถในการปฏิสัมพันธ์เชิงสร้างสรรค์และเป็นประโยชน์แก่ผู้ป่วยได้มาก จึงมีความสำคัญในการนำรูปแบบการดูแลผู้ป่วยเรื้อรังโดยมีผู้ป่วยเป็นศูนย์กลางมาใช้ ทั้งนี้บทบาทของพยาบาลในการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรัง ต้องการให้เกิดผลลัพธ์ที่มุ่งหวัง ๕ ด้าน คือ ด้านสุขภาพ การทำหน้าที่ การเปลี่ยนแปลง ต้นทุนในการดูแล และความพึงพอใจ สรุปประเด็นสำคัญในการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ - พยาบาลผู้จัดการรายกรณี (nurse case manager) เป็นผู้นำการเปลี่ยนแปลงทางคลินิก ทำให้เกิดความต่อเนื่องในการดูแล ให้ผู้ป่วยได้รับการรักษาอย่างมีประสิทธิภาพสูงสุดและเหมาะสมกับความต้องการของผู้ป่วยแต่ละราย เช่น เมื่อพบว่าผู้ป่วยเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ ไม่ใช่ปรับยาเพียงอย่างเดียวแต่ต้องประเมินว่าเกิดจากอะไรและแก้ไขให้เหมาะสมกับวิถีชีวิตและทรัพยากรที่มีอยู่ - การดำเนินการของพยาบาลผู้จัดการรายกรณีจะทำอย่างไร ขึ้นอยู่กับบริบทของแต่ละโรงพยาบาล บางแห่งให้แพทย์ตรวจก่อน แล้วพยาบาลผู้จัดการรายกรณีจึงเข้าไปสัมภาษณ์เชิงลึกเพื่อประเมิน Target organ damage ภายในระยะเวลาอันสั้น ถ้าพบความผิดปกติก็จะกลับไปคุยกับแพทย์ ดังนั้นสัมพันธภาพที่ดีต่อกันระหว่างแพทย์และพยาบาลผู้จัดการรายกรณีจึงเป็นสิ่งสำคัญ - พยาบาลผู้จัดการรายกรณีนอกจากจะต้องมีความรู้ความสามารถแล้ว การมีความกระตือรือร้น ทำงานแบบมุ่งผลสัมฤทธิ์ ก็เป็นสิ่งสำคัญอีกประการหนึ่ง - เป้าหมายสุดท้ายของการดูแลผู้ป่วยเบาหวาน และความดันโลหิตสูงคือ ผู้ป่วยปฏิบัติตัวได้ถูกต้องควบคุมน้ำตาลและความดันโลหิตได้ - ผู้ป่วยบางคนต้องการจัดยาด้วยตนเอง แต่จัดยาผิด พยาบาลผู้จัดการรายกรณีต้องเข้าไปดูแลให้เขา จัดยาได้ถูกต้อง ดังนั้นในการถามเพื่อประเมินว่ารู้หรือยัง รู้แค่ไหน อยากรู้อะไรเพิ่ม เป็นสิ่งสำคัญที่ต้องดำเนินการ โดยการถามแล้วให้ผู้ป่วยพูด เพื่อการมีความเข้าใจความเป็นปัจเจกบุคคลของผู้ป่วยอย่างแท้จริง - พยาบาลผู้จัดการรายกรณีควรร่วมมือกันสร้างนวตกรรมของทีม เช่น เบาหวานในจังหวัดจันทบุรี ควรควบคุมอย่างไร เป็นต้น เมื่อมีเวทีนำเสนอผลงานวิชาการให้เข้าร่วมนำเสนอทุกครั้ง จะทำให้เห็นผลงานเป็นรูปธรรมที่ชัดเจนขึ้น แนวทางการนำผลการประชุมไปใช้จากการประชุมครั้งนี้ ๑. ในการเรียนการสอนเกี่ยวกับการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรัง ควรนำแนวทาง Chronic Care Model มาสอนนักศึกษา และเน้นเรื่องการประเมินโดยถามให้ผู้ป่วยพูด เพื่อให้สามารถดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรังได้เหมาะสม กับวิถีชีวิตของผู้ป่วยแต่ละรายต่อไป ๒. วิทยาลัยและพยาบาลผู้จัดการรายกรณีควรมีการศึกษาวิจัยร่วมกันเพื่อค้นหาแนวทางในการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่เหมาะสมและมีประสิทธิภาพสำหรับจังหวัดจันทบุรีต่อไป อาจารย์รัชชนก สิทธิเวช ผู้บันทึกการประชุม  |
Chronic Care Model 6 องค์ประกอบ
กระทู้ที่เกี่ยวข้อง
ลิขสิทธิ์ © 2024 th.frojeostern Inc.
