หลักสำคัญที่สุดของการรักษา mild preeclampsia คือ การให้ผู้ป่วยพักผ่อน และระวังการเกิด severe prseeclampsia การรักษา Severe PIHหลักสำคัญที่สุดคือ ป้องกันชัก ควบคุมความดันโลหิต และยุติการตั้งครรภ์ ซึ่งมีรายละเอียดคือ 1. ป้องกันชัก
2. ลดความดันโลหิต เลือกใช้ตำรายาดังนี้
3. ชักนำการคลอด
4. ตรวจติดตามสุขภาพทารกในครรภ์ (continuous fetal heart rate monitoring) 5. ควบคุมความสมดุลย์ของสารน้ำและอีเลคโตรไลท์
6. ป้องกันและภาวะแทรกซ้อน เช่น ไตล้มเหลว ตับ เลือดออกในสมอง DIC น้ำคั่งในปอด 7. การดูแลทั่วไป
การรักษา eclampsia
ภาคผนวกความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์พบได้ประมาณร้อยละ 5-8 ของการตั้งครรภ์ ส่วนใหญ่เกิดจากการชักนำโดยการตั้งครรภ์ (pregnancy-induced) และส่วนน้อยเกิดจากความดันโลหิตสูงเรื้อรังที่เป็นอยู่ก่อน ความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์นับเป็นสาเหตุสำคัญอันหนึ่งของการตายของมารดาและทารก เป็นภาวะแทรกซ้อนที่สามารถให้การดูแล และลดอันตรายของโรคนี้ลงได้ หากได้รับการดูแลอย่างใกล้ชิดและถูกต้อง คำจำกัดความความดันโลหิตสูง (1): หมายถึงความดันโลหิต systolic ที่มีระดับ 140 หรือ diastolic 90 มม.ปรอทขึ้นไป ซึ่งได้จากการวัดอย่างน้อย 2 ครั้ง ภายใน 6 ชั่วโมงหลังจากการพัก
การจำแนกภาวะความดันโลหิตสูงระหว่างการตั้งครรภ์อาจจำแนกได้เป็น 4 กลุ่มหลัก ดังนี้(1;2;6;7)
อุบัติการของ PIHอุบัติการแตกต่างกันออกไปแล้วแต่สถานที่การศึกษา อุบัติการโดยทั่ว ๆ ไปพบราวร้อยละ 5-8 ของการตั้งครรภ์(11) สำหรับ eclampsia พบได้ประมาณ 1:1000-1:1500 ของการคลอด (ในโรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่มีอุบัติการของ PIH ร้อยละ 5-6) ประมาณร้อยละ 10 ของ preeclampsia เกิดขึ้นก่อน 34 สัปดาห์ สำหรับ chronic hypertension พบได้ประมาณร้อยละ 3 ของการตั้งครรภ์ ส่วน gestatioinal hypertension พบได้ประมาณร้อยละ 6 ของการตั้งครรภ์(12) ปัจจัยที่สัมพันธ์กับการเพิ่มอัตราเสี่ยงการเกิด PIH(13;14)
ในรายที่เป็นเร็ว เช่น ก่อน 34 สัปดาห์ควรตรวจหา antiphospholipid antibodies หรือปัจจัยเสี่ยงสำคัญอื่น ๆ เช่น ทารกบวมน้ำ ถ้ามีจะเพิ่มความเสี่ยงของผลการตั้งครรภ์ที่ไม่ดี และโอกาสการเป็นซ้ำที่รุนแรงในครรภ์ต่อไป ลักษณะทางคลินิกMild preelcampsia(1) ลักษณะสำคัญทางคลินิกของ PIH โดยทั่วไป คือ ความดันโลหิตสูง (140/90 มม.ปรอท หรือมากกว่า) โดยทั่วไปแล้วมีโปรตีนในปัสสาวะร่วมด้วย มักมีอาการบวมร่วมด้วย Severe preelcampsia(1) ระดับความรุนแรงของ PIH แบ่งเป็น mild กับ severe PIH โดยอาศัยการตรวจพบอย่างใดอย่างหนึ่งดังต่อไปนี้
Eclampsia หมายถึง PIH ที่มีความรุนแรงจนเกิดอาการชักขึ้น เชื่อว่าการหดเกร็งของเส้นเลือดในสมองอาจทำให้ขาดเลือด และทำให้ชัก มักจะเกิดขึ้นกับรายที่เป็น severe PIH มาหลายวัน หรือรายที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษา แต่ mild PIH ก็อาจกลายเป็น eclampsiaได้ แม้จะน้อยรายก็ตาม ร้อยละ 10 ของการชักเกิดขึ้นก่อนมีโปรตีนในปัสสาวะชัดเจน ประมาณร้อยละ 52 เกิดในระยะก่อนคลอด ร้อยละ 35 เกิดในระยะคลอด และร้อยละ 13 เกิดหลังคลอด อุบัติการในประเทศทางตะวันตกพบ 1:1000 -1:1500 ของการคลอด ในโรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่ พบ 1:1876 ของการคลอด(1) ลักษณะทางคลินิก มีดังนี้ อาการนำ ก่อนชักจะมีอาการนำมาก่อน ซึ่งเป็นสิ่งสำคัญมากที่ต้องตรวจหาอาการเหล่านี้ ซึ่งได้แก่
อาการชัก
รายที่เสียชีวิตทันทีมักเกิดจากเลือดออกในสมอง หรือปอดบวมน้ำและหัวใจล้มเหลว การวินิจฉัย eclampsia: อาศัยการประวัติ การชัก และลักษณะทางคลินิกของ PIH ซึ่งอาจร่วมกับการตรวจค้นทางห้องปฏิบัติการตามแนวทางข้างต้น หลักฐานทางวิชาการการป้องกันภาวะ preeclampsia (PE) ด้วยยา(ผลยังไม่เป็นที่น่าพอใจ)
การทดสอบที่พบว่ามีส่วนช่วยในการทำนายการเกิด PE
การรักษา mild preeclampsia แบบผู้ป่วยนอก อาจทำได้ใน tertiary center แต่ผู้ป่วยต้องเข้าใจและให้ความร่วมมืออย่างดี(38) Magnesium sulfate รักษาและป้องกันชักจาก eclampsia ได้ดีกว่า phenytoin หรือ diazepam(39;40) การควบความดันโลหิตใน preeclampsia ควรเน้นให้ diastolic อยู่ระดับต่ำกว่า 105-110 มม.ปรอท ยาที่แนะนำมากที่สุดในการควบคุมความดันโลหิตคือ hydralazine หรือ labetalol Epidural block ในระยะคลอดและผ่าตัดคลอด มีประสิทธิภาพดีและปลอดภัย สามารถใช้ได้ แต่ต้องระวังเรื่องความดันโลหิตต่ำ การควบคุม hemodynamic status ของผู้ป่วย severe preeclampsia จะต้องระมัดระวังเป็นอย่างมาก ถ้าน้ำเกินเพียงเล็กน้อยอาจทำให้เกิด pulmonary edema น้ำขาดเล็กน้อยอาจทำให้ไตล้มเหลว เนื่องจากน้ำใน intravascular compartment น้อย และรั่วได้ง่าย อาจต้องทำ invasive hemodynamic monitoring ในรายที่ซับซ้อนหรือควบคุมน้ำยาก การรักษาแบบอนุรักษ์ (conservative) จะให้แมกนีเซียมซัลเฟตในวันแรก และควบคุมความดันโลหิตด้วยยาลดความดัน เช่น methyldopa, labetalol, หรือ nifedipine ติดตามดูแลผู้ป่วยอย่างใกล้ชิดเป็นพิเศษ พักผ่อนเต็มที่ ถ้ามีอาการแสดงนำของการชักหรือควบคุมความดันไม่ได้ ต้องรีบทำให้สิ้นสุดการตั้งครรภ์ ให้เลือกทำเฉพาะในรายที่อายุครรภ์ 28-32 สัปดาห์ โดยทั่วไปแล้วจะสามารถยืดอายุครรภ์ได้ 15.4 วัน(41) ผลต่อทารกดีกว่ากลุ่มยุติการตั้งครรภ์ทันที การให้กลูโคคอร์ติคอยด์จะช่วยลดเร่งปอดทารกที่อายุครรภ์น้อย ไม่ควรรักษาแบบอนุรักษ์ในรายที่อายุครรภ์ 34 สัปดาห์หรือมากกว่า
โอกาสเป็น preeclampsia ในครรภ์ต่อมาสูงขึ้น โดยเฉพาะ preclamsia ในครรภ์หลังจะมีโอกาสเป็นซ้ำสูงเป็น 3 เท่าของ preeclampsia ในครรภ์แรก (ร้อยละ 18 เทียบกับร้อยละ 5)(47) ผู้ที่เคยเป็น PIH มาก่อนพบว่าในภายหลังจะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดความดันโลหิตสูง โรคหลอดเลือดหัวใจ stroke และลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำ ความเสี่ยงโดยรวมของการเกิดโรคหลอดเลือดและหัวใจที่อายุ 50-59 ปีประมาณร้อยละ 17.8 เมื่อเทียบกับคนที่ไม่เคยมีประวัติ PIH ซึ่งมีเพียงร้อยละ 8.3(48) เชื่อว่าผู้ที่เป็น PIH และโรคหัวใจและหลอดเลือด อาจเกิดจากมีปัญหาเยื่อบุหลอดเลือดผิดปกติซ่อนเร้นอยู่ก่อนแล้ว ซึ่งนำไปสู่ความสัมพันธ์ของการเกิดโรคทั้งสอง(49;50) และสตรีที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดก็จะมีความเสี่ยงต่อการเกิด PIH ด้วย(51) |