ข อว น จฉ ยการหายใจไม ม ประส ทธ ภาพเน องจาก

See discussions, stats, and author profiles for this publication at: https://www.researchgate.net/publication/286924447

Management of Pneumonia

Article · January 2015

CITATIONS READS

0 81,851

1 author:

Wipa Reechaipichitkul Khon Kaen University 118 PUBLICATIONS 684 CITATIONS

SEE PROFILE

Some of the authors of this publication are also working on these related projects: Asthma-COPD overlap syndrome View project

All content following this page was uploaded by Wipa Reechaipichitkul on 15 December 2015.

The user has requested enhancement of the downloaded file.

Mบanทaคgeวmาeมnฟt o้นื f ฟPnวูeuชิ mาoกnาiaร / Review article Wipa Reechaipichitkul

การรกั ษาโรคปอดบวม

วภิ า รีชัยพิชติ กุล หน่วยโรคระบบทางเดินหายใจและเวชบ�ำบัดวิกฤต ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น จ.ขอนแก่น 40002

Management of Pneumonia

Wipa Reechaipichitkul Division of Pulmonary and Critical Care, Department of Medicine, Faculty of Medicine, Khon Kaen University, Khon Kaen, 40002, Thailand

บทคดั ยอ่

หลักการการรักษาโรคปอดบวม ประกอบดว้ ยการวินจิ ฉัยโรคโดยอาศัยอาการทางคลินกิ และภาพถา่ ยรังสีทรวงอก ร่วมกบั การพิจารณาใหย้ าปฏชิ ีวนะอย่างรวดเรว็ และเหมาะสม ดังนั้น ควรประเมินตำ� แหนง่ ท่ีผู้ปว่ ยควรได้รับการรักษา โดยการประเมนิ วา่ ผู้ป่วยควรได้รับการรกั ษาแบบผ้ปู ่วยนอกหรือผปู้ ว่ ยในโดยใช้ Two-step CURB-65 score สว่ นการ ประเมนิ วา่ ผู้ป่วยควรไดร้ บั การพักรักษาตัวท่ีหอผ้ปู ่วยท่ัวไปหรอื หอผู้ป่วยระยะวิกฤต โดยการใช้ SMART-COP score การพจิ ารณาให้ยาปฏชิ วี นะนอกจากพิจารณาตามต�ำแหนง่ ท่ผี ้ปู ว่ ยควรไดร้ บั การรกั ษาแล้ว ควรพจิ ารณาโรคประจำ� ตวั ของผปู้ ว่ ย ประวตั กิ ารไดร้ บั ยาปฏชิ วี นะมากอ่ นภายใน 3 เดอื น รวมถงึ ประวตั ทิ อี่ าจจะท�ำใหเ้ กดิ การตดิ เชอื้ ดอื้ ยา ปจั จบุ นั นอกจากการตรวจย้อมเสมหะและส่งเสมหะเพาะเชอ้ื แล้ว ยังมีการตรวจ biomarkers ไดแ้ ก่ procalcitonin และ CRP ที่ช่วยบ่งชี้เชื้อก่อโรคและความรุนแรงของการติดเชื้อ ส่วนการตรวจ PCR for respiratory viruses และ atypical pathogens จากเสมหะ และการตรวจ pneumococcal antigen และ legionella antigen จากปสั สาวะ อาจพจิ ารณา ในท่ีที่สามารถส่งตรวจได้ ยาปฏิชีวนะส�ำหรับผู้ป่วยนอกโดยท่ัวไป คือยารับประทาน azithromycin หรือ clarithromycin ในกรณีท่ีผู้ป่วยมีปัจจัยเส่ียงต่อการติดเชื้อ DRSP ยาปฏิชีวนะท่ีพิจารณาให้คือ respiratory fluoroquinolone หรอื b-lactam plus macrolide สำ� หรบั ผ้ปู ว่ ยใน ยาปฏชิ วี นะทพ่ี จิ ารณาใหโ้ ดยทวั่ ไป คอื ยาชนดิ ฉีด respiratory fluoroquinolone หรอื b-lactam plus macrolide ในกรณีทผี่ ู้ปว่ ยพกั รกั ษาตัวในหอผู้ปว่ ยระยะ วกิ ฤต ควรพจิ ารณาให้ combination antibiotics คอื b-lactam plus respiratory fluoroquinolone หรอื b-lactam plus macrolide เมอ่ื ผู้ป่วยให้การรกั ษาไปแล้ว 3 วนั อาการไมด่ ขี นึ้ ต้องระวงั ภาวะแทรกซ้อน เชน่ parapneumonic effusion หรือการติดเชอ้ื อ่ืน เช่น B. pseudomallei รวมถงึ กลุม่ โรคอน่ื ๆ ทม่ี อี าการคลา้ ยโรคปอดบวม

วารสารอายรุ ศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 2558:4:17-29 ค�ำส�ำคัญ: โรคตดิ เช้อื ในระบบทางเดนิ หายใจ, โรคปอดบวม, การรกั ษา

Abstract

The principle of pneumonia management is diagnosis and early appropriate antibiotics. Evaluation for site of care by using Two-step CURB-65 score and SMART-COP score will be categorized

* ผรู้ ับผิดชอบบทความ: พญ. วภิ า รชี ยั พชิ ติ กลุ ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวทิ ยาลัยขอนแกน่ จ.ขอนแกน่ 40002 แหลง่ เงนิ ทนุ สนบั สนนุ : ไมม่ ี ผลประโยชน์ขัดกนั : ไมม่ ี

KKU Journal of Medicine 17 Vol. 1 No. 4 October - December 2015

การรักษาโรคปอดบวม วิภา รีชยั พิชิตกลุ

the patients to be outpatient, inpatient non-ICU, and inpatient ICU. Initial antibiotic prescriptions depend on site of care and should be considered patient’s underlying diseases, previous antibiotics use in 3 months, and risk factors for infection with drug resistant organisms. Investigations for pathogen identification are sputum examination and culture. Other optional investigations are biomarkers (procalcitonin and CRP), PCR for respiratory viruses and atypical pathogens, urinary pneumococcal antigen and legionella antigen. The recommended antibiotics for outpatient are oral azithromycin or clarithromycin. For outpatient who has risk factors for DRSP, respiratory fluoroquinolone or b-lactam plus macrolide are suggested. The recommended antibiotics for inpatient non ICU are intravenous respiratory fluoroquinolone or b-lactam plus macrolide. For inpatient ICU, combination antibiotics are recommended; b-lactam plus respiratory fluoroquinolone or b-lactam plus macrolide. If the patients do not respond to initial antibiotics in 3 days, other conditions should be considered such as complicated parapneumonic effusion, infection with B. pseudomallei, or diseases mimic pneumonia. KKUJM 2015;4:17-29 Key words: respiratory tract infection, pneumonia, management

บทน�ำ การบรกิ ารสขุ ภาพ (healthcare-associated pneumonia, HCAP)1,2 โรคปอดบวมหรือโรคปอดอักเสบ (pneumonia) เป็น สาเหตขุ องโรคตดิ เชอ้ื ทที่ ำ� ใหเ้ กดิ การเสยี ชวี ติ มากทส่ี ดุ ทว่ั โลก การวนิ จิ ฉยั วา่ ผปู้ ว่ ยเปน็ โรคปอดบวม อาศยั อาการทาง ในบทความนี้จะกล่าวถึงเฉพาะโรคปอดอักเสบในชุมชน คลินิกและภาพถ่ายรังสีทรวงอก (chest X-ray) พบ new (community-acquired pneumonia, CAP) ซ่ึงเกิดจาก infiltrations อาการทางคลนิ กิ เกดิ ขน้ึ < 2 สัปดาห์ โดยมี การติดเชื้อที่เกดิ ข้ึนกอ่ นเข้าพักรกั ษาตวั ในโรงพยาบาล โดย อาการ 3 ใน 5 ขอ้ ดังต่อไปน้ี คอื 1) ไข้ 2) ไอ มเี สมหะหรือ เช้ือสาเหตุจะแตกต่างจากโรคปอดอักเสบในโรงพยาบาล ไอแหง้ ๆ 3) หอบเหนอื่ ย 4) เจบ็ หนา้ อกสมั พนั ธก์ บั การหายใจ (hospital-acquired pneumonia, HAP) ซงึ่ คอื ปอดอกั เสบ เข้า (pleuritic chest pain) 5) ตรวจได้ consolidation ทเี่ กดิ หลงั เขา้ รบั การรกั ษาตวั ในโรงพยาบาลตงั้ แต่ 48 ชว่ั โมง sign หรือ crackles ดงั น้ัน เม่อื ไหรม่ ี “ไข้ ไอ หอบ” ต้องส่ง ขึ้นไป1 อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยท่ีป่วยด้วยโรคปอดอักเสบใน ภาพถา่ ยรงั สที รวงอก เนอ่ื งจาก ถา้ ภาพถา่ ยรงั สที รวงอกปกติ ชมุ ชน รว่ มกบั มปี ระวตั เิ ขา้ พกั รกั ษาตวั ในโรงพยาบาลในเวลา ก็น่าจะเปน็ ไข้ ไอ หอบ จาก โรคหลอดลมอักเสบเฉยี บพลัน 90 วันที่แลว้ โดยพกั รกั ษาตัวในโรงพยาบาลตง้ั แต่ 2 วนั ข้นึ (acute bronchitis) แต่ถ้าภาพถ่ายรังสีทรวงอกมี new ไป หรอื มปี ระวตั อิ ยใู่ นสถานดแู ลคนชราหรอื คนทไ่ี มแ่ ขง็ แรง infiltrations ก็น่าจะเป็น ไข้ ไอ หอบ จาก โรคปอดบวม (nursing home) หรอื ไดร้ ับการรักษาเป็นสารอาหารหรือ (pneumonia) โดยเชื้อสาเหตุของโรคหลอดลมอักเสบ ยาปฏิชีวนะผ่านหลอดเลอื ดด�ำท่ีบ้าน หรือ ไดร้ ับการดแู ลใน เฉยี บพลนั สว่ นใหญเ่ ปน็ viruses หรอื atypical pathogens คลินกิ ฟอกเลอื ด (hemodialysis unit) หรอื ได้รับการดูแล สว่ นโรคปอดบวมเชอื้ สาเหตสุ ว่ นใหญจ่ ะเปน็ bacteria ทำ� ให้ แผลเรื้อรังทบี่ า้ นใน 30 วนั ทแ่ี ลว้ จะเป็นกลุ่มทม่ี ีความเส่ียง จ�ำเป็นต้องให้ยาปฏิชีวนะ แต่มีโอกาสเป็น viruses ได้ สงู ทจ่ี ะตดิ เชอ้ื กอ่ โรคทเี่ ปน็ เชอ้ื ดอื้ ยามากกวา่ โรคปอดอกั เสบ ร้อยละ 20 ถึง 30 และอาจพบ mixed infections ของ ในชุมชนท่ัวไป ซ่ึงเรียกว่า โรคปอดอักเสบท่ีเกี่ยวข้องกับ viruses และ bacterial pathogens ได1้ ,3,4

18 วารสารอายรุ ศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น ปที ่ี 1 ฉบบั ท่ี 4 ตลุ าคม - ธนั วาคม 2558

Management of Pneumonia Wipa Reechaipichitkul

การวินิจฉัยโรคปอดบวมจากเกณฑ์ดังกล่าวดูเหมือน ความสำ� คญั ในการรกั ษาโรคปอดบวม จะไม่ยาก อย่างไรก็ตาม ถ้าแพทย์ให้การวินิจฉัยและรักษา ผู้ป่วยแล้วไม่ดีขึ้น นอกจาก อาจจะเกิดจากความรนุ แรงของ เนอ่ื งจาก การตรวจหาเช้อื สาเหตขุ องโรคปอดบวมต้อง เชอื้ กอ่ โรค โรคประจำ� ตวั ของผปู้ ว่ ยทที่ ำ� ใหก้ ารตอบสนองตอ่ ใชเ้ วลาในการตรวจทางหอ้ งปฏิบตั ิการกว่าจะทราบผล และ การรักษาช้า ภาวะแทรกซ้อนจากโรคปอดบวม เช่น แมว้ า่ พยายามทจ่ี ะตรวจหาเชอื้ สาเหตุ กส็ ามารถตรวจพบได้ parapneumonic effusion สงิ่ ทแ่ี พทยต์ อ้ งคำ� นงึ ถงึ คอื โรค เพียงร้อยละ 50 ของผ้ปู ว่ ย1,3 สว่ นการลดอตั ราการเสยี ชีวติ ท่ีมีลักษณะอาการคล้ายโรคปอดบวม ซ่ึงจ�ำเป็นต้องให้การ ของผู้ป่วยโรคปอดบวม ส่ิงที่ส�ำคัญท่ีสุด คือ การให้ยา วินจิ ฉยั และรักษาทีเ่ ฉพาะ ปฏิชีวนะท่ีเหมาะสมและให้อย่างรวดเร็วภายใน 4 ถึง 6 ชั่วโมง7,8 หลงั จากใหก้ ารวินิจฉัยและสง่ ตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั ิ จากรายงานของสำ� นกั ระบาดวทิ ยา กระทรวงสาธรณสขุ การ ในกรณีท่ีผู้ป่วยมีภาวะช็อกจากการติดเช้ือ แพทย์ควร ประเทศไทย ในปี พ.ศ. 2556 พบความชุกของโรคปอดบวม พจิ ารณาใหย้ าปฏชิ วี นะทเ่ี หมาะสมใหร้ วดเรว็ ขน้ึ คอื ภายใน จ�ำนวน 185,481 ราย คิดเป็นอัตราการป่วย 287.03 ต่อ 1 ช่ัวโมง เน่ืองจากทุกๆ 1 ช่ัวโมง ของการพิจารณาให้ยา ประชากรแสนคน เสยี ชีวิต 1,187 ราย อตั ราตาย 1.84 ต่อ ปฏิชีวนะช้า จะท�ำให้อัตราการรอดชีวิตลดลงร้อยละ 8 ประชากรแสนคน เมอ่ื เปรยี บเทยี บกบั ขอ้ มลู ยอ้ นหลงั จะพบ ดงั นนั้ การเลอื กใหย้ าปฏชิ วี นะทเ่ี หมาะสมและรวดเรว็ จงึ เปน็ วา่ อตั ราปว่ ยมแี นวโนม้ เพม่ิ ขนึ้ ในขณะทอี่ ตั ราปว่ ยตายมแี นว ปจั จยั สำ� คญั ของการรอดชวี ติ 9,10สว่ นปจั จยั อน่ื ๆ อกี 2 ปจั จยั โน้มท่ีลดลง ในผู้ใหญ่นั้น พบการติดเช้ือโรคปอดบวมสูงขึ้น ทเี่ กยี่ วขอ้ งกบั การรอดชวี ติ 11 คอื ความรนุ แรงของเชอ้ื กอ่ โรค ในผู้สงู อายุ โดยเฉพาะอายมุ ากกวา่ หรอื เท่ากบั 65 ปี และ และอายุและโรคประจ�ำตัวของผู้ป่วย ซ่ึงโดยทั่วไปแล้ว ส่วนใหญ่มักจะมีการติดเชื้อที่รุนแรง ท�ำให้มีอัตราการ เราไมส่ ามารถเปลี่ยนแปลง 2 ปัจจัยน้ไี ด้ แตส่ ามารถใหก้ าร เสยี ชีวิตสูง5 ดแู ลประคบั ประคองใหผ้ ู้ปว่ ยผา่ นพ้นระยะวิกฤตนี้ไปได้

ปัจจุบนั พบเชื้อกอ่ โรค viruses มากขนึ้ ทง้ั น้ี เนอื่ งมา ดังน้นั การพิจารณาให้ยาปฏชิ วี นะ จึงอาศยั ข้อมลู ทาง จากความสามารถในการตรวจหาเช้ือ viruses ทางห้อง ระบาดวิทยา โดยเฉพาะถ้ามขี อ้ มูลระดบั ประเทศหรอื ข้อมูล ปฏิบัติการโดยวิธี polymerase chain reaction (PCR) ของสถานพยาบาลนน้ั ๆ จะท�ำใหส้ ามารถดดั แปลงเพอ่ื น�ำไป โรคปอดบวมจากการติดเช้ือ viruses จะแตกต่างจากเช้ือ ใชไ้ ดอ้ ย่างเหมาะสม โดยแนวทางการรกั ษาจะพจิ ารณาตาม bacteria คือ สามารถติดต่อกันได้ง่าย โดยการไอ จาม ตำ� แหนง่ ทผี่ ปู้ ว่ ยควรไดร้ บั การพจิ ารณาใหก้ ารรกั ษา (site of ในระยะใกลช้ ดิ และ โดยน้�ำมกู เสมหะท่ีอยทู่ มี่ ือผูป้ ว่ ย และ care) ไดแ้ ก่ 1) ผ้ปู ่วยนอก (outpatient), 2) ผู้ป่วยในทห่ี อ ไปใชอ้ ปุ กรณร์ ว่ มกนั กบั ผอู้ น่ื เมอื่ ผทู้ ไ่ี ดร้ บั เชอื้ จากการสมั ผสั ผปู้ ว่ ย (inpatient, ward), หรอื 3) ผปู้ ว่ ยในทห่ี อผปู้ ว่ ยระยะ ใชม้ อื ทมี่ เี ชอ้ื ไปขยจ้ี มกู กจ็ ะทำ� ใหต้ ดิ เชอ้ื viruses ไดง้ า่ ย สว่ น วิกฤต (inpatient, intensive care unit) เนื่องจากจะ เช้ือ bacteria ส่วนใหญ่จะเป็นเชื้อท่ี colonization อยู่ที่ สัมพันธ์กับชนิดและความรุนแรงของเชื้อก่อโรค รวมถึง nasopharynx หรือ oropharynx ของผู้ป่วยเอง และ พยากรณโ์ รคของการตดิ เชือ้ โรคปอดบวม1,3 ไมต่ ดิ ตอ่ ไปยงั ผอู้ นื่ ตวั อยา่ งของ viruses ทเี่ ปน็ เชอ้ื กอ่ โรคใน ระบบทางเดินหายใจ ได้แก่ influenza viruses (A, B), สถานทหี่ รอื ตำ� แหนง่ ทผ่ี ปู้ ว่ ยควรไดร้ บั การรกั ษา (site respiratory syncytial viruses (RSV), metapneumovirus, of care) adenovirus, coronaviruses (SARS, MERS-CoV), rhinoviruses, parainfluenza viruses, enterovirus, เมื่อผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคปอดบวม bocavirus เปน็ ต้น การตดิ เชอื้ viruses น้ี บางครัง้ อาการ ใหพ้ จิ ารณาวา่ ผปู้ ว่ ยควรไดร้ บั การรกั ษาแบบผปู้ ว่ ยนอกหรอื ไม่รุนแรงและหายเองได้ แต่บางครั้งอาจมีอาการรุนแรง ผปู้ ว่ ยใน เนอ่ื งจากการรบั ผปู้ ว่ ยไวร้ กั ษาตวั ในโรงพยาบาลโดย โดยเฉพาะในผู้สูงอายุหรือผู้ท่ีมีโรคประจ�ำตัว นอกจากน้ัน ไมม่ คี วามจำ� เปน็ จะทำ� ใหค้ า่ ใชจ้ า่ ยในการรกั ษาสงู ขน้ึ ในทาง ในบางรายอาจจะเกิด secondary bacterial infection ตรงกันข้าม ถ้าผู้ป่วยท่ีมีอาการรุนแรง แต่ไม่ได้รับการ ตามหลงั การเกิด viral pneumonia ได6้ พจิ ารณาใหเ้ ขา้ รบั การรกั ษาในโรงพยาบาล กจ็ ะมโี อกาสเสยี

KKU Journal of Medicine 19 Vol. 1 No. 4 October - December 2015

การรกั ษาโรคปอดบวม วิภา รชี ัยพิชติ กลุ

ชวี ิตได้ วิธีพจิ ารณาท่ีนยิ มใชใ้ นการประเมิน คือ Two-step ทำ� นายวา่ ผปู้ ว่ ยจ�ำเปน็ ตอ้ งไดร้ บั intensive respiratory or CURB-65 score12 โดยเริม่ พิจารณาจาก CURB-65 score3 vasopressor support (IRVS) หรือไม่ ซ่งึ ประกอบด้วย 8 กอ่ น ถา้ ไดค้ า่ คะแนน 1 หรอื 2 ใหพ้ จิ ารณา additional risk parameters โดยแตล่ ะ parameter มคี า่ คะแนนไมเ่ ท่ากนั factors วา่ มหี รอื ไม1่ 2 ซง่ึ การใช้ CURB-65 score น้ี จะมกี าร คอื 1) systolic BP < 90 มิลลิเมตรปรอท (ค่าคะแนน = 2), คดิ คา่ คะแนนง่ายกวา่ การใช้ Pneumonia severity index 2) multilobar chest X-ray involvement (คา่ คะแนน = 1), (PSI) score1 โดยทั้ง 2 วิธีจะเป็นการประเมินผู้ป่วย เพ่ือ 3) albumin < 3.5 กรัม/เดซิลิตร (ค่าคะแนน = 1), บ่งชี้ถึงโอกาสท่ีจะเกิดการเสียชีวิตจากโรคปอดบวม ซ่ึงผล 4) respiratory rate > 25 คร้งั /นาที ถา้ อายุ < 50 ปี หรือ การประเมินของทง้ั 2 วิธีนไี้ ม่แตกต่างกนั กล่าวคอื ผู้ป่วยที่ > 30 คร้ัง/นาที ถ้าอายุ > 50 ปี (ค่าคะแนน = 1), ไดร้ บั การพจิ ารณาใหร้ กั ษาแบบผปู้ ว่ ยนอกจะมอี ตั ราการเสยี 5) tachycardia > 125 คร้ัง/นาที (ค่าคะแนน = 1), ชีวติ ตำ�่ (outpatient, MR 0.1-2.8%) แตกต่างจากผปู้ ่วยท่ี 6) confusion (new onset) (ค่าคะแนน = 1), 7) oxygen ได้รับการพิจารณาให้การรักษาแบบผู้ป่วยใน (inpatient, low คPือaOP2aO<2 6<070หรหือรือOO2s2atsa<t < 93% ถา้ อายุ < 50 ปี MR 10-30%) โดย CURB-65 score ประกอบด้วย หรือ 90% ถ้าอายุ > 50 ปี 5 parameters คอื 1) confusion, 2) BUN > 20 มลิ ลกิ รมั / (คา่ คะแนน = 2), และ 8) pH < 7.35 (ค่าคะแนน = 2) เดซิลิตร, 3) respiratory rate > 30 คร้ัง/นาที, 4) systolic ถ้ารวมคะแนนแล้วได้ค่า 0-2 ถือว่า low risk โอกาสท่ี blood pressure < 90 มิลลิเมตรปรอท หรือ diastolic ตอ้ งการ IRVS น้อย ถา้ ไดค้ า่ 3-4 ถือว่า moderate risk คือ blood pressure < 60 มิลลเิ มตรปรอท, และ 5) age > 1 ใน 8 ราย ตอ้ งการ IRVS ถา้ ไดค้ ่า 5-6 ถอื ว่า high risk คอื 65 ปี โดยแต่ละ parameter จะมคี ่าคะแนนเท่ากบั 1 ถา้ ได้ 1 ใน 3 ราย ต้องการ IRVS และถา้ ได้คา่ > 7 ถือว่า very ค่าคะแนน 0 หรือ 1 จะจัดอยู่ในกลุ่ม low mortality high risk คือ 2 ใน 3 ราย ต้องการ IRVS ดังนั้น ผู้ป่วยท่อี ยู่ ให้พิจารณาให้การรักษาแบบผู้ป่วยนอก ถ้าได้ค่าคะแนน 2 ในกลุ่ม moderate risk ขน้ึ ไปจ�ำเป็นต้องพิจารณาให้ผปู้ ่วย จะจดั อยใู่ นกลมุ่ intermediate mortality ควรพจิ ารณาให้ เข้ารบั การรักษาตวั ในหอผปู้ ว่ ยระยะวิกฤต (ICU) การใช้การ รักษาตัวอยู่ในโรงพยาบาลระยะสั้นๆ หรือรักษาแบบผู้ป่วย ประเมินด้วย SMART-COP score นี้ จะใช้ง่ายกว่าการ นอก แตม่ กี ารตดิ ตามการรกั ษาอยา่ งใกลช้ ดิ ถา้ ไดค้ า่ คะแนน ประเมินว่าผู้ป่วยควรได้รับการรักษาในหอผู้ป่วยระยะวิกฤต มากกว่าหรือเท่ากับ 3 จะจัดอยู่ในกลุ่ม high mortality โดยใช้ major criteria และ minor criteria ของ ATS ควรพิจารณาให้รักษาแบบผู้ป่วยใน ส่วน Two-step คือ guideline1 ในกรณีที่ CURB-65 score ได้ค่าคะแนน 1 หรือ 2 ให้ พิจารณา additional risk factors เน่ืองจากถ้ามี การส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ (laboratory additional risk factors จะมอี ตั ราการเสยี ชวี ติ สงู ขนึ้ ดงั นน้ั investigarion) จึงควรพิจารณาให้รับรักษาตัวในโรงพยาบาล โดย additional risk factors ได้แก่ 1) สถานภาพทางสังคม เช่น การตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ าร ประกอบดว้ ย 1) การตรวจ อยู่คนเดียว ไม่มีท่ีอยู่เป็นหลักแหล่ง หรืออยู่ใน nursing เพ่ือวนิ จิ ฉยั โรคปอดบวม, 2) การตรวจเพ่อื ประเมนิ site of home, 2) ภาพถา่ ยรงั สที รวงอก พบความผดิ ปกตหิ ลายกลบี care, 3) การตรวจเพ่ือหาเชื้อสาเหตุ, 4) การตรวจเพื่อ หรือเป็นทั้งสองข้าง, และ 3) อุณหภูมิร่างกายต�่ำกว่า ประเมินโรคประจ�ำตัวของผู้ปว่ ย, และ 5) การตรวจเพอ่ื หา 36 องศาเซลเซยี ส12 ภาวะแทรกซ้อนท่อี าจจะเกิดขนึ้

เมื่อผู้ป่วยได้ถูกพิจารณาให้รับไว้รักษาตัวแบบ ดงั นน้ั ผูป้ ่วยทม่ี อี าการ ไข้ ไอ หอบ โดยทีต่ รวจรา่ งกาย ผูป้ ว่ ยใน จะพิจารณาว่า ควรรักษาทห่ี อผปู้ ว่ ยท่ัวไป (ward) อาจจะปกตหิ รอื ตรวจพบ consolidation signs ใหพ้ จิ ารณา หรอื หอผปู้ ว่ ยระยะวกิ ฤต (intensive care unit, ICU) นยิ ม chest X-ray ทกุ ราย เนอ่ื งจากในผ้สู งู อายุ หรอื ผทู้ ต่ี ดิ เชือ้ ใช้การประเมินโดยใช้ SMART-COP score13 ซึ่งจะเป็นตัว viruses หรือ atypical pathogens อาจตรวจไม่พบ ความผิดปกติท่ีปอดชัดเจน ถ้า chest X-ray พบ new

20 วารสารอายุรศาสตร์ มหาวทิ ยาลัยขอนแกน่ ปที ่ี 1 ฉบบั ท่ี 4 ตลุ าคม - ธนั วาคม 2558

Management of Pneumonia Wipa Reechaipichitkul

infiltrations ให้ตรวจ CBC และ BUN พร้อมประเมินว่า ทรวงอกมี pleural effusion, ผทู้ ไี่ ดร้ บั การรกั ษาแบบผปู้ ว่ ย ผู้ป่วยมี additional risk factors ที่จ�ำเป็นต้องอยู่ นอกแล้วอาการไม่ดีข้ึน, และผู้ที่เข้ารับการรักษาตัวในหอ โรงพยาบาลหรือไม่ ถ้าอยู่ในกลุ่ม outpatient ก็พิจารณา ผูป้ ่วยระยะวกิ ฤต ให้การรักษาและแนะน�ำว่า ถ้าอาการของผู้ป่วยแย่ลงใน 24-48 ชั่วโมง ให้รีบไปพบแพทย์ท่ีโรงพยาบาลทันที และ - Serology for atypical pathogens ถ้าอาการไม่ดขี ึ้นใน 72 ชวั่ โมง ให้กลับมาพบแพทย์อีกครั้ง (mycoplasma titer, chlamydia titer, legionella titer) แต่ถ้าอาการดีข้ึนมาก ให้รับประทานยาปฏิชีวนะจนครบ และ melioid titer จะตอ้ งตรวจ 2 ครั้งหา่ งกนั 2 สัปดาห์ ระยะเวลาท่กี ำ� หนด1,3,14 การวนิ ิจฉัยวา่ เป็นเชือ้ ก่อโรค อาศยั four-fold rising titer ดังน้ันจึงอาจจะไม่มีผลต่อการพิจารณาให้ยาปฏิชีวนะใน ในกลุ่มที่ให้การรักษาแบบผู้ป่วยใน (inpatient) วันแรก แต่จะช่วยในการวินิจฉัย และการพิจารณาปรับยา การตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั ิการทีต่ อ้ งตรวจเพิม่ เตมิ 1,3,14 ได้แก่ ปฏิชวี นะ เม่ือผูป้ ่วยมอี าการดขี ้นึ อยา่ งไรก็ตาม การแปลผล ต้องแปลผลด้วยความระมัดระวัง เพราะถ้าตรวจเพียงครั้ง - Sputum Gram’s stain ถ้าตรวจแล้วพบว่าเป็น เดยี ว แลว้ พบวา่ มี antibody ขน้ึ อาจไมไ่ ดบ้ ง่ ชว้ี า่ เปน็ เชอื้ กอ่ adequate sputum จึงจะแปลผลการตรวจ ว่าย้อมพบ โรค เพยี งแต่บอกวา่ เคยไดร้ ับเชื้อมาแลว้ ครง้ั หนงึ่ ในอดตี เช้ือติดสีอะไรและมีลักษณะอย่างไร เช้ืออยู่ภายในหรือ ภายนอกเซลลเ์ ม็ดเลือดขาว - Molecular diagnosis ได้แก่ PCR for respiratory viruses และ atypical pathogens โดยใชว้ ธิ ี nucleic acid - Sputum culture ควรสง่ ตรวจเพาะเช้ือ ในผปู้ ว่ ย amplification testing (NAAT)16 เน่ืองจากการเพาะเชื้อ ท่ีได้รับการรักษาแบบผู้ป่วยนอกแล้วอาการไม่ดีขึ้น และ viruses และ atypical pathogens โดยวิธีท่ีใช้กันทั่วไป ผปู้ ว่ ยทไ่ี ดร้ บั การพจิ ารณาใหเ้ ขา้ รบั การรกั ษาในโรงพยาบาล ไม่สามารถตรวจพบเชื้อได้ เนื่องจากเชื้อดังกล่าว ต้องใช้วิธี โดยเสมหะทสี่ ่งเพาะเช้อื ต้องเป็น adequate sputum การเพาะเช้ือท่ีค่อนข้างยุ่งยาก ปัจจุบันจึงมีการตรวจ PCR techniques ทำ� ใหก้ ารวินจิ ฉยั ไดง้ ่ายและรวดเร็วขนึ้ แตข่ อ้ - Blood culture พิจารณาส่งตรวจใน ผู้ป่วยท่ีตัด ควรระวังคือ สิ่งส่งตรวจต้องเป็นส่ิงส่งตรวจท่ีเหมาะสม มา้ ม, ดม่ื สรุ าเรอื้ รงั , มภี าวะตบั วายอยา่ งรนุ แรง, ภาพถา่ ยรงั สี เนอื่ งจาก เชื้อบางชนิดเมื่อติดเชือ้ จะลงไปท่ี alveoli ดังนั้น ทรวงอกมีลักษณะ cavitary infiltrates หรือ pleural สง่ิ ส่งตรวจจงึ ควรเป็นเสมหะ แตเ่ ชือ้ บางชนิด ถ้าตดิ เชอื้ แลว้ effusion, ตรวจพบปริมาณเม็ดเลือดขาวในเลือดต่�ำ มกั กอ่ โรคอยบู่ รเิ วณ nasopharynx ดงั นน้ั สง่ิ สง่ ตรวจจงึ ควร (leukopenia), และผทู้ เี่ ขา้ รบั การรกั ษาตวั ในหอผปู้ ว่ ยระยะ เป็น nasopharyngeal swab การเกบ็ สง่ิ สง่ ตรวจจงึ มคี วาม วิกฤต เน่ืองจากเป็นกลุ่มท่ีมีโอกาสเพาะเช้ือข้ึนมากกว่า สำ� คญั ในการตรวจวนิ จิ ฉยั เชน่ ถา้ แพทยท์ �ำ nasopharyngeal กลมุ่ อน่ื swab เพื่อส่งตรวจไม่ถูกต้อง ก็มีโอกาสตรวจไม่พบเชื้อ นอกจากนั้น การแปลผล ต้องแปลผลด้วยความระมัดระวัง - Pneumococcal urinary antigen tests พจิ ารณา เพราะเชื้อท่ีตรวจพบดว้ ยวิธี PCR techniques อาจจะเป็น ส่งตรวจในสถานท่ที ี่สามารถสง่ ตรวจได้ โดยตรวจในผู้ปว่ ยที่ ซากของเชอ้ื ท่ีไม่ไดก้ อ่ โรค ตดั มา้ ม, ดมื่ สรุ าเรอื้ รงั , มภี าวะตบั วายอยา่ งรนุ แรง, ภาพถา่ ย รงั สที รวงอกมี pleural effusion, ตรวจพบปรมิ าณเมด็ เลอื ด - Pleural fluid analysis and culture พิจารณา ขาวในเลอื ดตำ่� (leukopenia), ผทู้ ไ่ี ดร้ บั การรกั ษาแบบผปู้ ว่ ย เจาะนำ�้ ในชอ่ งเยอื่ หมุ้ ปอดในกรณที ใ่ี หย้ าปฏชิ วี นะแลว้ อาการ นอกแล้วอาการไม่ดีข้ึน, และผู้ท่ีเข้ารับการรักษาตัวในหอ ไม่ดีขึ้น และตรวจภาพถ่ายรังสีทรวงอกพบ pleural ผ้ปู ว่ ยระยะวิกฤต effusion ปรมิ าณท่มี ากพอ เพอื่ วนิ จิ ฉยั parapneumonic effusion หรือ empyema thoracis โดยการย้อมหาเชื้อ - Legionella urinary antigen tests และ/หรือ สาเหตุพร้อมกับสง่ เพาะเชอื้ ส่งเสมหะตรวจ direct immunofluorescence for

12. pneumophila พิจารณาส่งตรวจในสถานท่ีที่สามารถ สง่ ตรวจได้ โดยตรวจในผทู้ ม่ี ปี ระวตั เิ ดนิ ทางภายใน 2 สปั ดาห์ หรือมีการระบาดในสถานท่ีท่ีพักในโรงแรม, ภาพถ่ายรังสี

KKU Journal of Medicine 21 Vol. 1 No. 4 October - December 2015

การรกั ษาโรคปอดบวม วิภา รีชยั พชิ ติ กลุ

- Blood biomarkers16 ไดแ้ ก่ C-reactive protein อะไรได้บ่อยในผู้ป่วยแต่ละกลุ่ม ซ่ึงข้อมูลเชื้อก่อโรคใน (CRP), Procalcitonin (PCT), Proadrenomedullin ประเทศไทย19,20,21 จะเหมอื นกบั ทางประเทศอเมริกา1 คือ (ProADM), Pro-atrial natriuretic peptide (ProANP), และ Provasopressin (Copeptin) ปัจจุบัน โรงพยาบาล - Outpatient pneumonia: เช้ือสาเหตุ หลายแห่งสามารถตรวจ PCT ได้ ท�ำให้มีการน�ำมาใช้ S. pneumoniae, M. pneumoniae, H. influenzae, ประกอบการพจิ ารณาให้ยาปฏิชีวนะ ใช้เปน็ ตวั บง่ ชีถ้ งึ ความ C. pneumoniae, respiratory viruses รุนแรงของการติดเช้ือและพยากรณ์โรค รวมถึงใช้ประกอบ การพจิ ารณาหยดุ การใชย้ าปฏชิ วี นะไดเ้ รว็ ขน้ึ เนอื่ งจาก PCT - Inpatient pneumonia (ward): เชื้อสาเหตุ จะมรี ะดบั สงู ในการตดิ เชอื้ bacteria แตจ่ ะมรี ะดบั ตำ�่ ในการ S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, ตดิ เชือ้ viruses และ atypical pathogens มีการศกึ ษาถงึ H. influenzae, Legionella spp., aspiration bacteria, การใช้ PCT เพ่อื เป็นแนวทางในการพจิ ารณาให้ยาปฏชิ ีวนะ respiratory viruses โดยมกี ารศกึ ษาพบวา่ PCT < 0.5 มลิ ลกิ รมั /ลติ ร มี negative predictive value (NPV) 99% และ 97% สำ� หรบั viral - Inpatient pneumonia (intensive care unit, และ atypical pneumonia เม่ือเทียบกับ bacterial ICU): เช้ือสาเหตุ S. pneumoniae, Legionella spp., pneumonia17 และพบวา่ คา่ PCT จะมคี า่ ทสี่ งู มากในผปู้ ว่ ย H. influenzae, gram negative bacilli, S. aureus bacterial pneumonia with bacteremia16 นอกจากนนั้ จาก meta-analysis พบว่าการใช้ PCT เป็นแนวทางในการ จะเห็นวา่ S. pneumoniae เป็นเช้ือก่อโรคทพี่ บบ่อย พิจารณาให้ยาปฏิชีวนะ เมื่อเปรียบเทียบกับการใช้ยา ทสี่ ดุ คอื พบประมาณรอ้ ยละ 30 ของโรคปอดอกั เสบในชมุ ชน ปฏชิ วี นะของแพทย์ท่ีปฏบิ ัตกิ ันโดยทัว่ ไป พบว่า PCT ชว่ ย และพบในผู้ป่วยทุกกลุ่ม ไม่ว่าจะเป็นผู้ป่วยนอก ผู้ป่วยใน ท�ำให้แพทย์สามารถหยุดการใช้ยาปฏิชีวนะได้เร็วขึ้น โดย หรอื ผู้ปว่ ยที่อยูใ่ นหอผปู้ ่วยระยะวิกฤต ดงั นัน้ การพจิ ารณา อัตราการเสียชีวิต การรักษาล้มเหลว หรือการกลับเป็นซ�้ำ ใช้ยาปฏิชีวนะ ควรเลือกยาปฏิชีวนะท่ีครอบคลุมเชื้อ ไม่แตกต่างกับอีกกลุ่มที่ต้องใช้ยาปฏิชีวนะเป็นระยะเวลา S. pneumoniae สิง่ ท่ีจะตอ้ งพิจารณารว่ มด้วย คือ ผปู้ ว่ ยมี นาน18 โอกาสท่ีจะติดเชื้อ Drug-resistant S. pneumoniae (DRSP) หรือไม่ ซ่ึงอาจจะท�ำให้เชื้อด้ือต่อยา penicillin, - Oxygen saturation และ Arterial blood gas b-lactam antibiotics, หรือ macrolides ผปู้ ว่ ยทม่ี โี อกาส (ABG) ควรพจิ ารณาตรวจในผปู้ ว่ ยทหี่ ายใจหอบเหนอ่ื ย สงสยั ตดิ เชอ้ื DRSP ไดแ้ ก่ ผทู้ มี่ ปี ระวตั กิ ารใช้ b-lactam antibiotics impending respiratory failure หรอื acute respiratory มากอ่ นภายใน 3 เดือน, ผสู้ ูงอายุ > 65 ป,ี ดืม่ สุราเร้อื รงั , distress syndrome (ARDS) เพอื่ ประเมินว่าผปู้ ว่ ยจำ� เปน็ ตัดม้าม, ได้รับ immunosuppressive drugs หรือ ต้องไดร้ ับ IRVS ในหอผปู้ ว่ ยระยะวิกฤตหรอื ไม่ เพอ่ื ใหผ้ ู้ป่วย corticosteroid1,22 อย่างไรก็ตาม ถ้าแพทย์เลือกใช้ ไดร้ บั oxygen therapy และ ventilator support ไดอ้ ยา่ ง respiratory fluoroquinolones เพื่อรักษา DRSP เหมาะสม มากเกินไป โดยไม่มีความจ�ำเป็น ก็จะเกิดปัญหาเช้ือดื้อยา fluoroquinolones มากขนึ้ ในอนาคต นอกจากนนั้ ในกรณี - FBS, Cr, electrolyte, LFT, blood lactate เพือ่ ที่แพทย์สงสัยว่าผู้ป่วยอาจจะป่วยเป็นวัณโรคปอด หรือโรค ประเมิน underlying diseases และ end organ failure ปอดบวม ไม่ควรให้การรักษาด้วย fluoroquinolones จากภาวะ sepsis หรอื septic shock เนอื่ งจากจะกอ่ ใหเ้ กดิ ปญั หา partially treated pulmonary tuberculosis ซึ่งจะท�ำใหเ้ กดิ ปัญหา delayed diagnosis การเลือกใช้ยาปฏชิ ีวนะ (empiric antibiotics) pulmonary tuberculosis ตามมาได2้ 3 สว่ นเชอื้ atypical pathogens ซ่ึงเป็นเช้ือก่อโรคที่พบรองลงมา ก็แนะน�ำให้ แนวทางการเลือกใช้ยาปฏชิ ีวนะ จะพิจารณาตาม site พิจารณาใหย้ าปฏิชีวนะที่ครอบคลมุ เช้ือดังกล่าวด้วย ดังนน้ั of care เนอ่ื งจากมขี อ้ มลู ทางระบาดวทิ ยาวา่ พบเชอื้ สาเหตุ แนวทางการพจิ ารณาใหย้ าปฏชิ วี นะ ในแตล่ ะกลมุ่ ของผปู้ ว่ ย มดี ังน1้ี

22 วารสารอายุรศาสตร์ มหาวทิ ยาลัยขอนแกน่ ปที ่ี 1 ฉบบั ท่ี 4 ตลุ าคม - ธนั วาคม 2558

Management of Pneumonia Wipa Reechaipichitkul

1. Outpatient: healthy (no risk factors for มีฤทธิค์ ลมุ เชอื้ P. aeruginosa แต่ moxifloxacin ไม่มีฤทธ์ิ DRSP) แนะน�ำให้ macrolide ได้แก่ azithromycin, ดังกล่าว ในทางตรงกนั ขา้ ม moxifloxacin มีฤทธค์ิ ลุมเชือ้ clarithromycin, roxithromycin เพื่อครอบคลุมเชื้อ anaerobic bacteria แต่ levofloxacin ไมม่ ีฤทธค์ิ ลมุ เชื้อ

19. pneumoniae, M. pneumoniae, H. influenzae, และ ดงั กลา่ ว อยา่ งไรกต็ าม ทง้ั P. aeruginosa และ anaerobic
20. pneumonia โดย azithromycin และ clarithromycin bacteria ไม่ใช่เช้ือก่อโรคหลักในผู้ป่วยโรคปอดบวมทั่วไป จะคลมุ เชื้อ H. influenzae ทสี่ ร้าง b-lactamase ได้ดกี ว่า ผปู้ ว่ ยทจี่ ะมโี อกาสตดิ เชอ้ื P. aeruginosa มากขน้ึ คอื ผปู้ ว่ ย roxithromycin ดังน้นั ในผู้ปว่ ยท่ีสูบบุหรี่ หรอื เป็น COPD ท่ีมี structural lung lesions ได้แก่ bronchiectasis จงึ แนะนำ� ให้ azithromycin หรอื clarithromycin มากกวา่ สว่ นผู้ป่วยท่ีมโี อกาสตดิ เชอื้ anaerobic bacteria มากข้นึ roxithromycin ส่วนในกรณีที่ผู้ป่วยไม่สามารถใช้ คือผปู้ ่วยท่มี ปี ระวัติ loss of conscious ได้แก่ ลมชัก เมา macrolide ได้ ยาท่ีเลือกใช้เป็น alternative drug คือ จากการด่ืมสรุ า และโรคหลอดเลือดสมอง ส่วน b-lactam doxycycline plus macrolide สามารถเลอื กใชเ้ ป็น alternative drugs ได้ และมี meta-analysis ถึงการเลือกใช้ b-lactam plus 2. Outpatient: risk factors for DRSP แนะน�ำให้ macrolide เปรยี บเทยี บกบั respiratory fluoroquinoline respiratory fluoroquinoline หรือ b-lactam plus ในการรักษา hospitalized community-acquired macrolide เน่ืองจาก respiratory fluoroquinoline pneumonia พบวา่ ผลการรกั ษาในสองกลมุ่ ไมแ่ ตกตา่ งกนั 24 สามารถครอบคลุม DRSP ได้ดี อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยท่ีด้ือ นอกจากนน้ั ยงั มขี อ้ มลู การศกึ ษาถงึ การให้ b-lactam plus macrolide แบบ mef gene resistance ซง่ึ เปน็ การดอื้ แบบ macrolide เปรียบเทียบกับ b-lactam ในการรักษา efflux pump ยงั สามารถใช้ macrolide ไดผ้ ล แต่ถา้ ดื้อ S. pneumoniae pneumonia with bacteremia แบบ erm gene resistance จะเปน็ target site resistance พบวา่ b-lactam plus macrolide ได้ผลการรักษาดกี วา่ จะใช้ macrolide ไมไ่ ดผ้ ล เนอ่ื งจากในประเทศไทย การดอื้ ยา กลุ่มท่ีได้ b-lactam อย่างเดียว25 ซ่ึงอธิบายได้จาก ฤทธ์ิ ของ S. pneumoniae จะเปน็ การดอ้ื แบบ intermediate immunomodulatory effect ของ macrolide ส่วนการ resistance22 ซึง่ การใช้ high dose b-lactam ยงั ใช้ไดผ้ ล พจิ ารณาใหย้ าปฏชิ วี นะเพอื่ ครอบคลมุ aspiration bacteria ดงั นนั้ การพจิ ารณาใชย้ าปฏชิ วี นะ จงึ อาศยั ประวตั กิ ารไดร้ บั หรอื respiratory viruses หรอื ไม่ ขนึ้ อยกู่ บั clinical setting ยาปฏิชวี นะมากอ่ นภายใน 3 เดอื น ถ้าผู้ปว่ ยมีประวัตเิ คยได้ ของผู้ปว่ ย ถ้าผ้ปู ่วยมีประวัติ aspiration ชดั เจน ก็พจิ ารณา รบั respiratory fluoroquinoline มากอ่ นในชว่ งนี้ กค็ วร ครอบคลุม anaerobic bacteria รว่ มด้วย และถา้ ผ้ปู ว่ ยมี พจิ ารณาให้ b-lactam plus macrolide แตถ่ า้ ผปู้ ว่ ยเคยได้ ประวัติ close contact หรือมี outbreak ของ viral b-lactam หรอื macrolide มากอ่ นในชว่ งนี้ กค็ วรพจิ ารณา infections กค็ วรพจิ ารณาให้ antiviral therapy ส�ำหรบั ให้ respiratory fluoroquinoline เชอ้ื ไวรสั ทมี่ ยี ารกั ษาไดแ้ ก่ oseltamivir เพอ่ื รกั ษา influenza virus, acyclovir เพื่อรักษา varicella pneumonia, 3. Inpatient: non-ICU แนะน�ำให้ respiratory ribavirin เพื่อรักษา RSV infection สว่ นเชอ้ื viruses อื่นๆ fluoroquinoline หรือ b-lactam plus macrolide โดย อาศัย support care เปน็ หลัก26 ใหใ้ นรปู intravenous form โดยเฉพาะใน 48 -72 ชวั่ โมงแรก เพอื่ ครอบคลมุ เชอื้ S. pneumoniae, M. pneumoniae, 4. Inpatient: ICU แนะน�ำให้ b-lactam plus
21. pneumoniae, H. influenzae, Legionella spp. respiratory fluoroquinoline หรือ b-lactam plus ตวั อยา่ งของ respiratory fluoroquinoline ในประเทศไทย macrolide1 โดยใหใ้ นรปู intravenous form ดงั นน้ั ในกลมุ่ ได้แก่ levofloxacin 750 mg และ moxifloxacin 400 mg ICU แนะน�ำให้ combination antimicrobial therapies ซ่ึงฤทธิ์ในการคลุมเชื้อ S. pneumoniae และ atypical เพื่อครอบคลุมเชื้อ S. pneumoniae, Legionella spp., pathogens ของยาทง้ั สองไมแ่ ตกตา่ งกนั และสามารถใหเ้ ปน็ H. influenzae, และ gram negative bacilli เนอ่ื งจาก วันละคร้งั ได้ สว่ นคุณสมบตั ทิ ่ีแตกต่างกนั คือ levofloxacin

KKU Journal of Medicine 23 Vol. 1 No. 4 October - December 2015

การรกั ษาโรคปอดบวม วภิ า รชี ยั พชิ ติ กลุ

ผู้ป่วยกลุ่มน้ีมีโอกาสติดเช้ือรุนแรงและเกิด bacteremia การรักษาอื่นๆ ที่นอกเหนือจากการใช้ยาปฏิชีวนะ หรอื meningitis ไดส้ งู กวา่ กลมุ่ อน่ื จงึ ควรให้ combination (other treatment modalities) ด้วยยา b-lactam ซ่ึงสามารถอยู่ใน blood circulation และผา่ น blood brain barrier เขา้ meningeal space ได้ นอกจากยาปฏชิ วี นะทเี่ หมาะสมและรวดเรว็ ตามทก่ี ลา่ ว ดกี วา่ respiratory fluoroquinoline และ macrolide แต่ ถึงแล้ว การรักษาอื่นๆ จะเป็นการรักษาประคับประคอง ในทางตรงกันข้าม respiratory fluoroquinoline และ ไดแ้ ก่ oxygen therapy ในผปู้ ว่ ยทมี่ ภี าวะ hypoxemia จาก macrolide จะเขา้ สู่ target site infection ท่ี tissue ทปี่ อด V/Q mismatch, การใหส้ ารน�ำ้ เนอื่ งจากผปู้ ว่ ยอาจมีปญั หา ได้ดี นอกจากน้ันการให้ combination antimicrobial sepsis หรอื septic shock, ในบางรายจ�ำเปน็ ตอ้ งใสท่ อ่ ชว่ ย therapies ยังหวงั ผลฤทธิ์ immunomodulatory effect หายใจและใช้เคร่ืองช่วยหายใจ เน่ืองจากมีปัญหา acute จากยา สว่ นยาปฏชิ วี นะทพ่ี จิ ารณาให้ จำ� เปน็ ตอ้ งครอบคลมุ respiratory distress syndrome (ARDS) ซ่ึงต้องใช้ เชอ้ื P. aeruginosa หรอื S. aureus หรอื ไม่ ขน้ึ กบั clinical positive end expiratory pressure (PEEP) และ lung setting ของผปู้ ว่ ย ในผู้ป่วยท่ีมโี อกาสติดเชือ้ P. aeruginosa recruitment maneuver ดังนั้น การประเมินผู้ป่วยอย่าง ได้มากข้ึน คือผู้ป่วยท่ีมี structural lung lesions ได้แก่ รวดเร็วที่ห้องฉุกเฉินเพ่ือให้ผู้ป่วยได้รับ hemodynamic, bronchiectasis และผู้ป่วยท่ีได้ long-term high-dose oxygenation, และ ventilatory support อยา่ งเหมาะสม corticosteroid therapy ดังนั้น ยาปฏิชวี นะท่พี จิ ารณาใช้ จึงมคี วามส�ำคญั จะเป็นกลุ่มท่ีสามารถครอบคลุมเชื้อ P. aeruginosa คือ antipneumococcal antipseudomonal b-lactam รว่ ม นอกจากยาปฏิชีวนะแล้ว ยาท่ีมีการศึกษามากข้ึน คือ กบั antipseudomonal fluoroquinolone หรอื อาจจะให้ ยาทมี่ ฤี ทธิ์ immunomodulatory effects เนอ่ื งจากยาอาจ เปน็ antipneumococcal antipseudomonal b-lactam ช่วยลด inflammatory response ทำ� ใหค้ วามรุนแรงของ รว่ มกับ aminoglycoside และ azithromycin สว่ นผู้ป่วย การเกดิ inflammation จากการตดิ เชอ้ื ทปี่ อดลดลง ซง่ึ อาจ ท่ีมโี อกาสตดิ เชอื้ S. aureus ไดม้ ากขน้ึ คอื ผู้ทฉ่ี ีดยาเสพติด ทำ� ใหผ้ ปู้ ว่ ยมีปญั หา severe hypoxemia ลดลง และยงั ลด เข้าเสน้ ผู้ปว่ ยไตวายระยะสดุ ท้าย กลมุ่ ผู้ปว่ ย HCAP หรอื systemic inflammation ใน critically ill patients ตามหลังการติดเชื้อ influenza หรือ viral pneumonia ตวั อยา่ งของยากลุ่มนท้ี มี่ กี ารศกึ ษา คือ ซ่ึงในผู้ป่วยบางรายอาจจะมีโอกาสติดเช้ือ methicillin- resistant S. aureus (MRSA) โดยฉพาะในผู้ป่วย HCAP 1. Macrolide-base regimens: โดย macrolide และ secondary bacterial infection post influenza จะยับย้ัง intracellular signaling pathways ทำ� ให้ลดการ pneumonia อยา่ งไรกต็ าม การใหย้ าปฏชิ วี นะเพอ่ื ครอบคลมุ สรา้ ง transcription factors เชน่ nuclear factor kB และ เชื้อ P. aeruginosa และ S. aureus ไมแ่ นะนำ� ใหท้ ำ� เปน็ activator protein 1 ซ่ึงมผี ลลดการสร้าง inflammatory routine แต่ใหพ้ ิจารณาใช้เฉพาะในกลุ่มผ้ปู ว่ ยทมี่ โี อกาสติด cytokines และท�ำให้เกิด expression ของ adhesion เชอ้ื เหลา่ นีเ้ พิ่มขึน้ ตามท่ีกลา่ วไว้แลว้ ข้างต้น1 นอกจากการ molecules มี meta-analysis และ systematic review ตดิ เชอ้ื แบคทเี รยี แลว้ การตดิ เชอื้ ไวรสั บางครงั้ ทำ� ใหเ้ กดิ การ ของการใช้ macrolide-base regimens เปรียบเทียบกับ ติดเชอื้ รนุ แรงและเกิด ARDS ตามมาได้ ตงั อยา่ งโรคท่มี กี าร non-macrolide-base regimens ในผูป้ ่วยโรคปอดบวมที่ ระบาดของการตดิ เชอ้ื ไวรัส คือ Influenza ซึ่งมีการระบาด ไดร้ บั ในการรกั ษาในหอผปู้ ว่ ย (hospitalized ward) พบวา่ หนักทั่วโลกในปี 2009 และ Middle east respiratory macrolide-base regimens ท�ำใหอ้ ตั ราการเสียชวี ติ ลดลง syndrome coronavirus (MERS-CoV) 2012 ซ่ึงกำ� ลังมี (risk ratio (RR) 0.78, 95% CI 0.64 - 0.94)24 ซงึ่ การให้ ปัญหาระบาดในโรงพยาบาลในประเทศเกาหลีใต้ โดยพบว่า macrolide ในการรักษานั้น มีข้อกังวลในเร่ืองผลข้างเคียง ผู้ท่ีติดเช้ือไวรัส แล้วเกิดอาการรุนแรง มักจะเป็นผู้ป่วยที่มี จากการใช้ยา คือ การเกิด cardiovascular event โรคประจ�ำตัวหลายโรคและเปน็ ผสู้ ูงอายุ อย่างไรก็ตาม มขี ้อมูลวา่ การเกิด cardiovascular event ในกลุม่ ท่ใี ช้ azithromycin ไมต่ ่างจากกลมุ่ ท่ใี ช้ penicillin (HR 0.93; 95% CI 0.56 - 1.55)27

24 วารสารอายรุ ศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั ขอนแก่น ปที ่ี 1 ฉบบั ท่ี 4 ตลุ าคม - ธนั วาคม 2558

Management of Pneumonia Wipa Reechaipichitkul

2. Statin: โดย statin จะยบั ยง้ั การสรา้ ง 3-hydroxy- 4 ของการรกั ษา สว่ นการตรวจรา่ งกายจะพบความผดิ ปกติ 3-methylglutaryl coenzyme A (HMG-CoA) reductase ได้นานกว่า 7 วัน ได้ถึงร้อยละ 20 ถงึ 40 ของผู้ปว่ ย และ นอกจากนนั้ ยังยับยง้ั การสรา้ ง farnesyl pyrophosphate ภาพถ่ายรังสีทรวงอกจะดีข้ึน คือ พบรอยโรคจางลง และ geranylgeranyl pyrophosphate ซึ่งจ�ำเป็นใน เกดิ resolution ร้อยละ 50 ใน 2 สปั ดาห์ และ รอ้ ยละ 80 กระบวนการของการกระตุน้ activate G proteins จึงมีผล ใน 4 สัปดาห3์ 0 ให้การอักเสบเบาบางลง โดยมีข้อมูลพบว่า ผู้ป่วยท่ีได้รับ statin ตั้งแต่แรกของการวินิจฉัยโรคปอดบวม จะมีผลการ ดังน้ัน ในกรณีท่ีให้การรักษาผู้ป่วยโรคปอดบวม รักษาดีกวา่ กลมุ่ ทีไ่ มไ่ ด้ statin อยา่ งไรก็ตาม ผูป้ ว่ ยทดี่ ขี ึ้น ควรติดตามดแู ลผ้ปู ว่ ยอยา่ งใกล้ชิด พร้อมแนะนำ� การด�ำเนนิ จะเป็นผู้ป่วยวัยกลางคน และมีโรคประจ�ำตัว หรือมีความ โรคให้กับผู้ป่วย เน่ืองจาก ถ้าให้การรักษาไปแล้ว 3 วัน เส่ียงของ coronary artery disease28 อาการทางคลนิ กิ ยงั ไมด่ ขี นึ้ หรอื อาการของผปู้ ว่ ยแยล่ งใน 24 ช่ัวโมงแรกของการวินิจฉัยและรักษา ต้องกลับมาประเมิน ยาอื่นๆ ที่มีการศึกษา เพ่ือน�ำมาใช้ในผู้ป่วยโรค ผปู้ ว่ ยใหมอ่ กี ครงั้ วา่ ผปู้ ว่ ยไดร้ บั ยาปฏชิ วี นะเหมาะสมหรอื ไม่ ปอดบวม29 ไดแ้ ก่ การวินิจฉัยถูกต้องหรือไม่ และมีภาวะแทรกซ้อนเกิดขึ้น หรอื ไม่ ซง่ึ อาจจำ� เปน็ ตอ้ งไดร้ บั การตรวจวนิ จิ ฉยั เพมิ่ เตมิ และ - corticosteroid, NSAID, glitazone ไมม่ ีขอ้ มูลวา่ ปรบั เปล่ียนการรักษาให้เหมาะสม ถ้าให้การรักษาเหมาะสม มปี ระโยชนใ์ นผู้ป่วยโรคปอดบวม แล้ว การดูแลให้การรักษาประคับประคองตามที่กล่าวถึง ข้างต้นจะเป็นส่ิงส�ำคัญ - activated protein C replacement เช่น drotrecogin จะมีประโยชน์ใน 24 ช่ัวโมงแรก ในผู้ป่วยท่ี ภาวะแทรกซ้อนของโรคปอบวมท่ีอาจจะเกิดขึ้น เปน็ severe sepsis, organ dysfunction และ APACHE II (complicated pneumonia) score > 25 ถ้า 3 วันหลังจากการให้ยาปฏิชีวนะท่ีเหมาะสมแล้ว - platelet-activating factor (PAF) blockers ผปู้ ว่ ยยังมีไขส้ ูง ไอ เสมหะ หอบเหน่อื ย และอาการไม่ดีข้นึ ไม่แนะน�ำให้ใช้ เนอื่ งจากเพิ่มอตั ราการเสยี ชวี ติ บา้ งเลย ควรตอ้ งประเมนิ ผปู้ ว่ ยซ้�ำ ภาวะแทรกซอ้ นทอ่ี าจจะ เกิดขึ้นได้ ท�ำให้อาการทางคลินิกไม่ดีข้ึน ท่ีพบได้บ่อย คือ - G-CSF ไมไ่ ดล้ ดอตั ราการเสยี ชวี ติ แตเ่ พม่ิ ระยะเวลา parapneumonic pleural effusion ดงั น้ันการซกั ประวตั ิ ของการมชี วี ติ ซง่ึ อาจจะชว่ ยในผปู้ ว่ ยทม่ี ปี ญั หาเมด็ เลอื ดขาว pleuritic chest pain และตรวจร่างกายวา่ มี decrease ต�่ำ โดยช่วยยดื ระยะเวลา เพอื่ ให้ยาปฏชิ ีวนะได้ออกฤทธิ์ breath sound, decrease vocal resonance, decrease tactile fremitus, และ dullness on percussion จะช่วย การดำ� เนนิ โรคของโรคปอดบวม ท�ำให้แพทย์คิดถึงภาวะน้ีมากข้ึน ซ่ึงการท�ำภาพถ่ายรังสี ทรวงอกซ�้ำ จะชว่ ยในการวนิ จิ ฉยั ถา้ สงสยั การถา่ ยภาพถา่ ย โดยทั่วไป การตอบสนองต่อการรักษา พบว่าอาการ รงั สที รวงอกทา่ lateral decubitus และการทำ� ultrasound ทางคลนิ ิกจะดขี ้นึ ก่อน ประมาณ 2 ถงึ 3 วัน ได้แก่ อาการ chest จะชว่ ยยืนยนั การวินจิ ฉยั การท�ำ pleural tapping ไข้ ไอ ปริมาณเสมหะ และอาการหอบเหน่ือย โดยพบว่า เพื่อตรวจว่าผู้ป่วยมี early empyema thoracis ซึ่งเป็น ถ้าเปน็ การตดิ เช้อื S. pneumoniae อาการทางคลนิ กิ จะดี ภาวะที่จ�ำเป็นต้อง drainage ด้วยการใส่ intercostals ขน้ึ โดยเฉลี่ย 2.5 วัน และถา้ เป็นการตดิ เชอื้ H. influenzae drainage (ICD) จะช่วยท�ำให้อาการทางคลินิกของผู้ป่วย อาการทางคลินิกจะดีขึ้นโดยเฉลี่ย 2.7 วัน ส่วนการติดเชื้อ ดขี ึน้ นอกจาก parapneumonic pleural effusion แล้ว Legionella spp. อาการทางคลินิกจะดีข้ึนจะใช้เวลา การตดิ เชอื้ ทร่ี นุ แรง อาจทำ� ใหเ้ กดิ bacteremia และ septic นานกว่า คือ โดยเฉล่ีย 6 วัน และในผู้ป่วยที่มีการติดเช้ือ emboli ไปที่อวัยวะอื่นๆ เกิดภาวะ septic arthritis, รนุ แรง มีการติดเชอ้ื ในกระแสเลอื ด ผูส้ ูงอายุ หรอื ผทู้ มี่ โี รค ประจ�ำตัวหลายโรค อาจจะใช้เวลานานกว่านี้ในการตอบ สนองต่อการรักษา การตรวจทางห้องปฏิบัติการ จะพบ จ�ำนวนเม็ดเลือดขาวเร่ิมลดลงโดยกลับสู่ปกติประมาณวันท่ี

KKU Journal of Medicine 25 Vol. 1 No. 4 October - December 2015

การรกั ษาโรคปอดบวม วภิ า รีชยั พชิ ติ กลุ

endocarditis และ meningitis ได้ ดังนน้ั การตรวจข้อ วา่ มี นอกจากภาวะแทรกซ้อนจากโรคปอดบวมโดยตรง ขอ้ บวมแดงรอ้ นหรอื ไม่ การฟงั เสยี งหวั ใจวา่ มี new murmur ผู้ป่วยอาจเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการรักษา ได้แก่ หรอื ไม่ รวมถงึ การตรวจ stiffness of neck จะชว่ ยในการ superinfection จาก hospital-acquired pneumonia วินจิ ฉัยภาวะแทรกซอ้ นดังกลา่ ว1,3,4,11,14 (HAP), ventilator associated pneumonia (VAP), แตใ่ นกรณที ผี่ ปู้ ว่ ยมอี าการทางคลนิ กิ แยล่ งอยา่ งรวดเรว็ sinusitis, และ urinary tract infection เนื่องจาก โดยเฉพาะ 1 ถงึ 3 วนั แรกของการวนิ จิ ฉยั และใหร้ กั ษา ภาวะ ผู้ป่วยท่ีมีอาการรุนแรง มักจะได้รับการใส่ท่อช่วยหายใจ แทรกซอ้ นทแ่ี พทยค์ วรตดิ ตามอยา่ งใกลช้ ดิ คอื ภาวะ septic (endotracheal tube, ET-tube), ใสส่ ายใหส้ ารอาหารผา่ น shock, acute respiratory distress syndrome (ARDS), ทางจมูก (nasogastric tube, NG tube), และใสส่ ายสวน และ acute respiratory failure ซึง่ จำ� เปน็ ที่จะตอ้ งไดร้ บั ปัสสาวะ (urinary catherter) เพื่อวัดปริมาณสารน้�ำ supportive care ที่ดี และ close monitoring อย่าง ที่เข้าและออกในแต่ละชั่วโมง ส่วนการให้ยาปฏิชีวนะทาง ใกลช้ ดิ ในหอผปู้ ว่ ยระยะวกิ ฤต (intensive care unit, ICU) เสน้ เลอื ดดำ� อาจทำ� ใหเ้ กดิ thrombophlebitis จงึ ควรตรวจ ดใู นตำ� แหนง่ เสน้ เลอื ดดำ� ทใ่ี หย้ าปฏชิ วี นะ ในบางรายอาจเกดิ 1,3,4,11,14 จาก drug fever ซ่งึ กลมุ่ น้จี ะมไี ข้ แตอ่ าการทางคลนิ ิกของ ผปู้ ่วยค่อนขา้ งดี ตรวจ CBC อาจจะพบ blood eosinophilia อย่างไรก็ตาม ในผู้ป่วยบางรายที่อาการไข้และอาการ หรือในผู้ปว่ ยบางราย อาจเกิด acute gouty attack ขณะ ทางคลินิกยังไม่ดีข้ึน โดยที่ผู้ป่วยได้รับยาปฏิชีวนะตาม อยโู่ รงพยาบาล ทำ� ใหไ้ ขข้ นึ้ สงู รว่ มกบั การปวดขอ้ โดยเฉพาะ แนวทางการรกั ษาแลว้ สาเหตหุ นงึ่ ทแี่ พทยต์ อ้ งคำ� นงึ ถงึ เสมอ metatarsophalangeal joint1,3,4 คอื การใหย้ าปฏชิ วี นะไมค่ รอบคลมุ เชอ้ื กอ่ โรค เนอ่ื งจากเชอื้ ภาวะอื่นท่ีมีอาการคล้ายโรคปอดบวม ซ่ึงในบางคร้ัง ก่อโรคบางชนิด ไม่ตอบสนองต่อการให้ 3rd generation อาการทางคลนิ กิ อาจแยกจากโรคปอดบวมไดย้ าก จงึ จ�ำเปน็ cephalosporin, macrolide, และ fluoroquinolone เชน่ ตอ้ งตรวจวนิ ิจฉัยเพ่มิ เตมิ ได้แก่ tropical lung infection,

2. pseudomallei จะตอบสนองตอ่ high dose ceftazidime, lupus pneumonitis, alveolar hemorrhage, acute pulmonary nocardiosis จะตอบสนองต่อการรักษาด้วย hypersensitivity pneumonitis, acute tuberculous cotrimoxazole, และ influenza pneumonia จะตอบ pneumonitis, acute respiratory distress syndrome สนองต่อการรกั ษาดว้ ย oseltamivir นอกจากนน้ั การติดเชอื้ (ARDS), acute interstitial pneumonia (AIP), ท่มี อี าการทางคลินกิ เหมือนโรคปอดบวม กจ็ ะตอบสนองตอ่ bronchiolitis obliteran organizing pneumonia การรกั ษาทเ่ี ฉพาะ เชน่ acute tuberculous pneumonitis (BOOP), acute eosinophilic pneumonia, radiation จะตอบสนองตอ่ anti-tuberculosis drugs หรอื pulmonary pneumonitis, และ bronchioloalveolar cell strongyloidiasis ก็จะตอบสนองต่อ ivermectin เป็นต้น carcinoma31,32 ดังนั้นควรซักประวัติและตรวจร่างกายว่าผู้ป่วยมีโอกาส ติดเช้ือดังกล่าวหรือไม่ ได้แก่ โรคประจ�ำตัวเบาหวานหรือ ระยะเวลาของการรกั ษา และ การปอ้ งกนั (duration ไตวายเร้ือรัง มีโอกาสติดเชอ้ื B. pseudomallei ได้มากขนึ้ , of treatment and prevention) ผู้ป่วยที่รับประทานยา corticosteroid มีโอกาสติดเชื้อ nocardia มากข้ึน, ผู้ป่วยท่ีมีผู้ที่อยู่ใกล้ชิดเป็นไข้หวัดใหญ่ โดยท่ัวไประยะเวลาของการรักษาโรคปอดบวม คือ มีโอกาสติดเช้อื influenza virus มากขึน้ , ผปู้ ว่ ยทม่ี นี ำ�้ หนัก ประมาณ 7 ถึง 10 วนั โดยผู้ปว่ ยมักจะไดย้ าปฏชิ ีวนะชนดิ ตัวลดลงมากโดยมีโรคประจ�ำตัวเป็นเบาหวาน มีโอกาส ฉดี ประมาณ 2 ถงึ 3 วนั หรอื จนไขล้ ง < 37.8 องศาเซลเซยี ส ติดเชื้อ M. tuberculosis มากขึ้น, และผู้ป่วยที่ได้รับ เป็นเวลานานอย่างน้อย 8 ช่ัวโมง ถ้าผู้ป่วยความดันโลหิต immunosuppressive drugs มโี อกาสตดิ เชอ้ื opportunistic ปกติ สามารถรับประทานยาได้ ไม่มปี ญั หาการดดู ซมึ ของยา infection ได้มากขึ้น ซึ่งอาจจะเป็น Strongyloides สามารถเปลย่ี นเปน็ ยาชนดิ รบั ประทานได้ และใหร้ บั ประทาน stercoralis, Pneumocystis jirovecii, หรือ cytomega- ตอ่ จนครบระยะเวลาของการรักษา1,3,4,11,14 lovirus เป็นต้น11,14

26 วารสารอายุรศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแกน่ ปที ่ี 1 ฉบบั ท่ี 4 ตลุ าคม - ธนั วาคม 2558

Management of Pneumonia Wipa Reechaipichitkul

ปัจจุบันมียาปฏิชีวนะชนิดรับประทานที่สามารถให้การ การเพื่อการวินิจฉัย การซักประวัติ ตรวจร่างกาย การ รักษาสั้นลงได้ ได้แก่ azithromycin 500 มิลลกิ รัม วนั ละ ประเมนิ ผปู้ ว่ ย และการตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารเบอื้ งตน้ เปน็ คร้งั เป็นเวลา 3 วนั หรอื azithromycin microsphere 2 สง่ิ สำ� คญั ในการรกั ษาผปู้ ว่ ยโรคปอดบวม ทงั้ นเี้ พอื่ ชว่ ยในการ กรมั รบั ประทาน ครงั้ เดยี ว หรอื levofloxacin 750 มลิ ลกิ รมั ตดั สินใจเรอ่ื งต�ำแหนง่ ท่ีจะให้การรกั ษาผ้ปู ว่ ย การเร่มิ ต้นให้ วันละครง้ั เป็นเวลา 5 วนั เน่ืองจาก azithromycin และ ยาปฏชิ ีวนะอย่างรวดเร็ว ถูกต้อง และเหมาะสม รวมถึงการ levofloxacin ออกฤทธแิ์ บบ concentration dependent ให้การรักษาประคับประคองเป็นหัวใจส�ำคัญของการรักษา killing antibiotics ดังนน้ั จึงแนะนำ� ใหบ้ รหิ ารยาแบบ high หลงั จากใหก้ ารรกั ษาไปแลว้ แพทยค์ วรตดิ ตามการตอบสนอง dose และ short course ซง่ึ จะท�ำให้ compliance ของ ตอ่ การรกั ษาทางคลนิ กิ เนอื่ งจากผปู้ ว่ ยอาจจะมอี าการแยล่ ง ผู้ป่วยดีขึ้น และ ลดปัญหาเชื้อดื้อยาจากการบริหารยาเป็น หรืออาการทางคลินิกไม่ดีข้ึน การซักประวัติและตรวจ ระยะเวลานาน33,34 ร่างกายซ�้ำ จะช่วยท�ำให้แพทย์ตรวจพบภาวะแทรกซ้อนที่ อาจจะเกดิ ขน้ึ หรอื วนิ จิ ฉยั แยกโรคทอี่ าจจะเปน็ ไปไดเ้ พม่ิ ขน้ึ ในกรณีที่ผู้ป่วยมีภาวะ แทรกซ้อน ได้แก่ parapneu- ปัจจุบันมีการตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อหาเช้ือก่อโรคได้ monic effusion อาจพจิ ารณาใหย้ านาน 10 ถงึ 14 วนั หรอื มากข้ึน การตรวจ biomarkers เพื่อช่วยประเมินผลการ ถ้าผู้ป่วยมี empyema thoracis นอกจากการ drainage รกั ษา รวมถงึ การรกั ษาประคบั ประคองทางการแพทยท์ ดี่ ขี น้ึ แล้ว ควรใหย้ าปฏชิ วี นะนาน 6 ถงึ 8 สปั ดาห1์ ,3 นอกจากการรักษาโรคปอดบวมแล้ว ควรแนะน�ำวิธีการ ป้องกันการติดเชื้อไปยังผู้ท่ีอยู่อาศัยในบ้านเดียวกันหรือผู้ที่ ในกรณีท่ีเป็นการติดเช้ือ อ่ืนๆ ท่ีมีการรักษาที่เฉพาะ อยู่ใกล้ชิดกับผู้ป่วยด้วย ปัจจุบันมีวัคซีนป้องกันการติดเชื้อ ก็ให้การรักษาตามเชื้อก่อโรคน้ัน ได้แก่ influenza ได้แก่ influenza vaccine และ pneumococcal pneumonia ให้ oseltamivir นาน 5 วนั สว่ น pulmonary conjugated vaccine (PCV) จงึ ควรแนะนำ� ในผทู้ มี่ ขี ้อบง่ ช้ี melioidosis ให้ cotrimoxazole + doxycycline นาน 12 ถงึ 20 สัปดาห์ เปน็ ตน้ เอกสารอา้ งอิง

ส่วนการป้องกัน ประกอบด้วยการป้องกันการแพร่ 1. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. ระบาดของการติดเชื้อ respiratory viruses ด้วย hand Infectious Diseases Society of America/American hygiene และ การให้หน้ากากอนามัย ปัจจุบัน มีวัคซีน Thoracic Society consensus guidelines on the ป้องกนั ได้แก่ influenza vaccine35 สามารถป้องกนั เชือ้ ได้ management of community-acquired pneumonia 3-4 สายพนั ธ์ุ ท่ีคาดว่าจะมกี ารระบาดในปนี ้ัน แนะน�ำให้ฉีด in adults. Clin Infect Dis 2007; 44 Suppl 2: S27-72. วคั ซนี นป้ี ลี ะครงั้ ในผปู้ ว่ ยสงู อายุ และผปู้ ว่ ยทม่ี โี รคประจำ� ตวั โดยเฉพาะโรคหัวใจและโรคระบบทางเดินหายใจ ส่วน 2. Wunderink RG. Community-acquired pneumonia pneumococcal conjugated vaccine (PCV)35 แนะนำ� ให้ versus healthcare-associated pneumonia: the ฉีดในผู้สูงอายุ และผู้ป่วยท่ีมีโรคประจ�ำตัวท่ีเส่ียงต่อการ returning pendulum. Am J Respir Crit Care Med ตดิ เชือ้ S. pneumoniae 2013; 188: 896-8.

สรุป 3. Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al. British Thoracic Society guidelines for the management โรคปอดบวมเป็นโรคติดเชื้อทางระบบทางเดินหายใจท่ี of community acquired pneumonia in adults: จ�ำเป็นต้องวินิจฉัยแยกโรคจากโรคติดเช้ือในระบบทางเดิน update 2009. Thorax 2009; 64 (Suppl 3): iii1-55. หายใจอน่ื ๆ ไดแ้ ก่ ไขห้ วดั หรอื โรคหลอดลมอกั เสบ เนอื่ งจาก เชื้อก่อโรคแตกต่างกัน นอกจากนั้นยังต้องวินิจฉัยแยกโรค 4. สมาคมอรุ เวชชแ์ หง่ ประเทศไทย. แนวทางการรกั ษาโรค จากโรคกลุ่ม systemic infection และโรคทีม่ ีอาการคลา้ ย ปอดอักเสบชุมชนในประเทศไทย (ส�ำหรับผู้ใหญ่). โรคปอดบวม เน่ืองจากต้องส่งตรวจเพิ่มเติมทางห้องปฏิบัติ กรุงเทพ: เอสพกี ารพมิ พ,์ 2544.

KKU Journal of Medicine 27 Vol. 1 No. 4 October - December 2015

การรกั ษาโรคปอดบวม วภิ า รีชยั พชิ ติ กลุ

5. Annual Epidemiological Surveillance Report 14. Nair GB, Niederman MS. Community-acquired (AESR), Division of Disease Control, Ministry of pneumonia: an unfinished battle. Med Clin Public Health, 2014. North Am 2011; 95: 1143-61.

6. Huijskens EG, van Erkel AJ, Palmen FM, Buiting 15. Poritz MA, Blaschke AJ, Byington CL, et al. AG, Kluytmans JA, Rossen JW. Viral and FilmArray, an automated nested multiplex PCR bacterial aetiology of community-acquired system for multi-pathogen detection: pneumonia in adults. Influenza Other Respir development and application to respiratory Viruses 2013; 7: 567-73. tract infection. PLoS One 2011; 6: e26047.

7. Liapikou A, Torres A. Current treatment of 16. Florin TA, Ambroggio L. Biomarkers for community-acquired pneumonia. Expert Opin community-acquired pneumonia in the Pharmacother 2013; 14: 1319-32. emergency department. Curr Infect Dis Rep 2014; 16: 451. 8. Watkins RR, Lemonovich TL. Diagnosis and management of community-acquired 17. Menéndez R, Sahuquillo-Arce JM, Reyes S, pneumonia in adults. Am Fam Physician 2011; et al. Cytokine activation patterns and biomarkers 83: 1299-306. are influenced by microorganisms in community-acquired pneumonia. Chest 2012; 9. Kumar A, Roberts D, Wood KE, et al. Duration 141: 1537-45. of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant 18. Schuetz P, Briel M, Christ-Crain M, et al. of survival in human septic shock. Crit Care Med Procalcitinin to guide initiation and duration of 2006; 34: 1589-96. antibiotic treatment in acute respiratory infections: an individual patient data meta- 10. Pereira JM, Paiva JA, Rello J. Severe sepsis in analysis. Clin Infect Dis 2012; 55: 651-62. community-acquired pneumonia: early recognition and treatment. Eur J Intern Med 19. Wattanathum A, Chaoprasong C, Nunthapisud 2012; 23: 412-9. P, et al. Community-acquired pneumonia in Southeast-Asia: the microbial different between 11. Waterer GW, Rello J, Wunderink RG. ambulatory and hospitalized patients. Chest Management of community-acquired 2003; 123: 1512-9. pneumonia in adults. Am J Respir Crit Care Med 2011; 183: 157-64. 20. Reechaipichitkul W, Lulitanond V, Tantiwong P, Saelee R, Pisprasert V. Etiologies and treatment 12. Ronan D, Nathwani D, Davey P, Barlow G. outcomes in patients hospitalized with Predicting mortality in patients with community- community-acquired pneumonia (CAP) at acquired pneumonia and low CURB-65 scores. Srinagarind Hospital, Khon Kaen, Thailand. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2010; 29: 1117-24. Southeast Asian J Trop Med Public Health 2005; 36: 156-61. 13. Charles PG, Wolfe R, Whitby M, et al. SMART- COP: a tool for predicting the need for intensive 21. Reechaipichitkul W, Lulitanond V, Sawanyawisuth, respiratory or vasopressor support in community- Lulitanond A, Limpawattana P. Etiologies and acquired pneumonia. Clin Infect Dis 2008; 47: treatment outcomes for out-patients with 375-84.

28 วารสารอายรุ ศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น ปที ่ี 1 ฉบบั ท่ี 4 ตลุ าคม - ธนั วาคม 2558

Management of Pneumonia Wipa Reechaipichitkul

community-acquired pneumonia (CAP) at 29. Corrales-Medina VF, Musher DM. Immunomod- Srinagarind Hospital, Khon Kaen, Thailand. ulatory agents in the treatment of community- Southeast Asian J Trop Med Public Health 2005; acquired pneumonia: a systematic review. 36: 1261-7. J Infect 2011; 63: 187-99. 22. Reechaipichitkul W, Assawasanti K, Chaimanee

16. Risk factors and clinical outcomes of 30. Halm EA, Fine MJ, Marrie TJ, et al. Time to penicillin-resistant S.pneumoniae community- clinical stability in patients hospitalized with acquired pneumonia in Khon Kaen, Thailand. community-acquired pneumonia: implications Southeast Asian J Trop Med Public Health 2006; for practice guidelines. JAMA 1998; 279: 1452-7. 37: 320-6. 23. Chen TC, Lu PL, Lin CY, Lin WR, Chen YH. 31. Alves dos Santos JW, Torres A, Michel GT,, Fluoroquinolones are associated with delayed et al. Non-infectious and unusual infectious treatment and resistance in tuberculosis: mimics of community-acquired pneumonia. a systematic review and meta-analysis. Int J Respir Med 2004; 98: 488-94. Infect Dis 2011; 15: e211-6. 24. Asadi L, Sligl WI, Eurich DT, et al. Macrolide- 32. Weyers CM, Leeper KV. Nonresolving based regimens and mortality in hospitalized pneumonia. Clin Chest Med 2005; 26: 143-58. patients with community-acquired pneumonia: a systematic review and meta-analysis. Clin 33. Dunbar LM, Wunderink RG, Habib MP, et al. Infect Dis 2012; 55: 371-80. High-dose, short-course levofloxacin for 25. Martinez JA, Horcajada JP, Almela M, et al. community-acquired pneumonia: a new Addition of a macrolide to a beta-lactam-based treatment paradigm. Clin Infect Dis 2003; 37: empirical antibiotic regimen is associated with 752-60. lower in-hospital mortality for patients with bacteremic pneumococcal pneumonia. Clin 34. D’Ignazio J, Camere MA, Lewis DE, Jorgensen D, Infect Dis 2003; 36: 389-95. Breen JD. Novel, single-dose microsphere 26. Ramsey CD, Kumar A. Influenza and endemic formulation of azithromycin versus 7-day viral pneumonia. Crit Care Clin 2013; 29: 1069- levofloxacin therapy for treatment of mild to 86. moderate community-acquired pneumonia in 27. Svanström H, Pasternak B, Hviid A. Use of adults. Antimicrob Agents Chemother 2005; 49: azithromycin and death from cardiovascular 4035-41. causes. N Engl J Med 2013; 368: 1704-12. 28. Chalmers JD, Singanayagam A, Murray MP, Hill 35. Kim DK, Bridges CB, Harriman KH; Centers for AT. Prior statin use is associated with improved Disease Control and Prevention (CDC); Advisory outcomes in community-acquired pneumonia. Committee on Immunization Practices (ACIP); Am J Med 2008; 121: 1002-7. ACIP Adult Immunization Work Group. Advisory committee on immunization practices recommended immunization schedule for adults aged 19 years or older -- United States, 2015.MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2015; 64: 91-2.

KKU Journal of Medicine 29 Vol. 1 No. 4 October - December 2015

View publication stats