Anaphylaxis 2023 ไทย ภ ม ค มก นโรค

ภาวะภูมิแพ้ชนิดรุนแรงหรือ anaphylaxis เป็นหนึ่งในสาเหตุสำคัญของการเสียชีวิตจากโรคภูมิแพ้ ซึ่งภาวะนี้ควรคำนึงถึงในคนไข้ที่มีอาการรวดเร็ว เฉียบพลัน หลายระบบร่วมกัน ซึ่งหากไม่นึกถึงภาวะนี้ อาจทำให้วินิจฉัยและรักษาช้า จนมีผลทำให้คนไข้เสียชีวิตได้ ดังนั้นถือว่าภาวะนี้เป็นสิ่งที่แพทย์ทุกคนควรรู้ และให้การรักษาเบื้องต้นได้ สาเหตุของภาวะนี้ได้แก่ แพ้ยา แพ้อาหาร แมลงกัดต่อย เป็นต้น เนื้อหาตอนนี้เลยอัพเดทเกี่ยวกับ anaphylaxis โดยรวบรวมมาจากแนวทางการรักษาต่าง ๆ ทั่วโลก ได้แก่ จากสมาคมภูมิแพ้ยุโรป (European Academy of Allergy and Clinical Immunology; EAACI) ของประทศอเมริกา (American Academy of Allergy, Asthma and Immunology; AAAAI) และของประเทศไทย ประเด็นสำคัญมีดังนี้คะ

1. การวินิจฉัยภาวะ anaphylaxis ใช้อาการเป็นหลักโดยเกณฑ์คือ ต้องมีอย่างน้อยหนึ่งข้อดังต่อไปนี้
   • อาการที่เกิดขึ้นเฉียบพลัน (ภายในเวลาเป็นนาที หรือหลายชั่วโมง) ของระบบผิวหนังหรือเยื่อบุ (mucosal tissue) หรือทั้งสองอย่าง เช่น มีลมพิษขึ้นทั่วตัว คัน ผื่นแดง หรือมีอาการบวมของปาก ลิ้น เพดานอ่อน เป็นต้น ร่วมกับ อาการอย่างน้อยหนึ่งอาการดังต่อไปนี้ เช่น อาการทางระบบทางเดินหายใจ เช่น คัดจมูก น้ำมูกไหล เสียงแหบ หอบเหนื่อย หายใจมีเสียงหวีดจากหลอดลมที่ตีบตัน เสียงฮื้ดตอนหายใจเข้า (stridor) มีการทำงานของหลอดลมหรือปอดลดลง เช่น peak expiratory flow (PEF) ลดลง ระดับออกซิเจนในหลอดเลือดลดลง เป็นต้น หรือความดันโลหิตลดลง หรือมีการทำงานของระบบต่าง ๆ ล้มเหลว เช่น hypotonia collapse เป็นลม อุจจาระ ปัสสาวะราด เป็นต้น
   • มีอาการมากกว่าหรือเท่ากับ 2 ข้อ ในผู้ป่วยที่สัมผัสกับสารที่น่าจะเป็นสารก่อภูมิแพ้ เช่น มีอาการทางระบบผิวหนังหรือเยื่อบุ, มีอาการระบบทางเดินหายใจ เช่น คัดจมูก น้ำมูกไหล เสียงแหบ หอบเหนื่อย ระดับออกซิเจนในเลือดลดลง, มีความดันโลหิตลดลงหรือมีทำงานของระบบต่าง ๆ ล้มเหลว เช่น hypotonia collapse เป็นลม อุจจาระ ปัสสาวะราด หรือมีอาการของระบบทางเดินอาหาร เช่น ปวดท้อง คลื่นไส้ อาเจียน เป็นต้น
   • ความดันโลหิตลดลงหลังจากสัมผัสกับสารที่ผู้ป่วยทราบว่าแพ้มาก่อน (เกิดอาการภายในเวลาเป็นนาที หรือหลายชั่วโมง
2. การรักษาในเบื้องต้น หากนึกถึงภาวะนี้ ก็ควรให้รักษาไปก่อน เพราะหากรักษาช้าอาจทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิตได้ ยาตัวแรกที่ต้องใช้ในการรักษาไม่ว่าจะมีอาการมากหรือน้อยคือ epinephrine (1:1000) 0.01 ml/kg ขนาดสูงสุดในเด็กไม่เกิน 3 มล. ในผู้ใหญ่ไม่เกิน 0.5 มล. ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ หากอาการไม่ดีขึ้นให้ซ้ำได้ทุก 5-10 นาที ส่วนยาแก้แพ้ จะช่วยลดอาการทางผิวหนังเท่านั้น ไม่สามารถลดอาการอย่างอื่น จึงไม่สามรถทดแทนยา epinephrine ได้ สำหรับสเตียรอยด์นั้น ออกฤทธิ์ช้าและอาจไม่ช่วยลด biphasic anaphylaxis สำหรับการรักษาอื่น ๆ ก็ให้ตามอาการเช่น ให้ออกซิเจน ให้สารน้ำ พ่นยาขยายหลอดลม ข้อบ่งชี้ในการนอนสังเกตุอาการในโรงพยาบาลหลังการรักษาคือ มีอาการรุนแรง (OR=2.1) บ้านอยู่ไกลโรงพยาบาล มีอาการกลางคืนทำให้สังเกตอาการยาก มีความเสี่ยงในการเกิด biphasic reaction ได้แก่ มีอาการหลายระบบ มีอาการทางเดินหายใจ มี pulse pressure กว้าง คนไข้ที่ต้องใช้ adrenaline มากกว่าหนึ่งโดส (OR=4.8) กลุ่มที่ไม่ทราบสาเหตุ ซึ่งในกลุ่มนี้ควรสังเกตอาการในโรงพยาบาลอย่างน้อย 6 – 8 ชั่วโมง เพื่อสังเกตุอาการ biphasic reaction
3. การรักษา refractory anaphylaxis: โดยปกติแล้วผู้ป่วยมักจะตอบสนองต่อการรักษามาตรฐานซึ่งได้แก่ การให้ epinephrine IM, antihistamine, steroid และได้รับสารน้ำในปริมาณที่เหมาะสมและเพียงพอแต่มีบางครั้งที่ผู้ป่วยไม่ตอบสนองต่อการรักษามาตรฐานและยังคงมีความดันโลหิตต่ำเรียกภาวะนี้ว่า refractory of treatment หรือ refractory anaphylaxis มักพบในกลุ่มผู้ป่วยที่มีโรคประจำตัวเป็นโรคหืด ผู้ป่วยที่ถูกวินิจฉัยว่าเป็น anaphylaxis แต่เกิดความล่าช้าในการให้ epinephrine และผู้ป่วยที่ทานยาในกลุ่ม beta blocker ผู้ป่วยกลุ่มนี้มีความจำเป็นต้องได้รับ epinephrine ทางหลอดเลือดดำแต่ทั้งนี้ก่อนการให้ต้องประเมินว่าผู้ป่วยได้รับสารน้ำในปริมาณที่เหมาะสมและเพียงพอแล้ว ผู้ป่วยทุกรายต้องมีการติดตามสัญญานชีพอย่างใกล้ชิด ได้แก่ การติดตามคลื่นไฟฟ้าหัวใจ การวัดความดันโลหิตและการวัดออกซิเจนปลายนิ้ว โดยการให้ epinephrine ทางหลอดเลือดดำจะเริ่มจากขนาดที่สูงและให้อย่างรวดเร็ว (IV bolus) โดยการผสม 1 ml ของ epinephrine 1:1,000 กับ 5% D/W หรือ normal saline 10 ml แล้วฉีดเข้าเส้นเลือดดำภายในเวลา 5 ถึง 10 นาที หากผู้ป่วยยังไม่ตอบสนอง ให้ continuous drip ต่อโดยผสม 1 ml ของ epinephrine 1:1,000 กับ 5% D/W หรือ normal saline 500 ml ใส่ infusion pump แล้วcontinuous drip 1 – 4 microgram/min (0.5-2 ml/min) ระหว่างนี้ให้ติดตามสัญญานชีพอย่างใกล้ชิดเพราะอาจจะเกิดผลข้างเคียงจาการให้ adrenaline ที่พบบ่อยได้แก่ ภาวะหัวใจเต้นเร็วซึ่งถ้าเกิดให้ทำการลดขนาดยาให้ช้าลง แต่ถ้าหากผู้ป่วยเกิดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ (cardiac arrhythmia) หรือมีอาการแน่นหน้าอกขึ้นมาให้ทำการหยุดการให้ยาทันทีส่วนในกรณีที่ผู้ป่วยได้รับยาประเภท beta-blocker โดยปกติตามตำราทางการแพทย์โดยทั่วไปมักจะระบุว่าเป็นข้อบ่งชี้ของการให้ glucagon แต่ไม่ค่อยมีในทุกสถานพยาบาล ดังนั้นการรักษาผู้ป่วย refractory anaphylaxis ยังคงต้องอาศัยการรักษาแบบมาตรฐานการให้สารน้ำในปริมาณที่เหมาะสมควบคู่ไปกับการให้ epinephrine ที่ถูกวิธีถูกขนาดและปริมาณที่เหมาะสม

กล่าวโดยสรุปคือ อย่าลืมนึกถึงภาวะนี้หากมีคนไข้ที่มีอาการรวดเร็ว หลายระบบ และควรให้การรักษาไปก่อน และอย่าลืมสังเกตอาการคนไข้ในสถานพยาบาลทุกครั้งอย่างน้อย 30 นาที หากต้องฉีดยา เพราะอาจมีเกิด anaphylaxis ขึ้นเมื่อไหร่ก็ได้ ถึงแม้คนไข้ไม่เคยมีประวัติแพ้ยามาก่อน