ภาวะโลหิตจาง ถือเป็นความผิดปกติทางระบบเลือดที่พบได้บ่อยที่สุดในสตรีตั้งครรภ์ โดยมีอุบัติการณ์เฉลี่ยร้อยละ 42 ของการตั้งครรภ์ แต่ในประเทศที่กำลังพัฒนาพบความชุกมากถึงร้อยละ 35-75 และจะมีความรุนแรงที่มากขึ้นดังมีรายงานการเสียชีวิตของมารดาสัมพันธ์กับภาวะโลหิตจางถึงร้อยละ 20 โดยเฉพาะอย่างยิ่งในแถบแอฟริกา และเอเชียตอนใต้(1) โดยสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดเกิดจาก ภาวะขาดธาตุเหล็ก สถานการณ์ภาวะโลหิตจางของสตรีตั้งครรภ์ไทยจากรายงานของกรมอนามัย พบว่ามีแนวโน้มสูงขึ้นทุกปี ร้อยละ 20-30(2) Show
คำจำกัดความตามข้อกําหนดขององค์การอนามัยโลกภาวะโลหิตจางระหว่างการตั้งครรภ์ ถือเอาที่ระดับ Hb ต่ำกว่า 11 g/dl(1) ส่วน CDC แนะนำให้ถือ Hb หรือ Hct ที่ต่ำกว่าเปอร์เซนไตล์ที่ 5 ของแต่ละอายุครรภ์ คือ ในไตรมาสที่หนึ่งและสาม Hb ต่ำกว่า 11 g/dl Hct ต่ำกว่า 33% และHb ต่ำกว่า 10.5 g/dl Hct ต่ำกว่า 32% ในไตรมาสที่สอง)(2) ในช่วงตั้งครรภ์จะมีการเปลี่ยนแปลงสรีรวิทยาของระบบโลหิต โดยในครรภ์เดี่ยวจะมีการเพิ่มปริมาณเลือดทั้งหมดประมาณ ร้อยละ 50 (1000 ml) โดยปริมาณเม็ดเลือดแดงเพิ่มขึ้นประมาณ ร้อยละ 25 (300 ml) ซึ่งการที่มีปริมาณพลาสมาเพิ่มขึ้นในอัตราส่วนที่มากกว่า ทำให้เกิดภาวะ hemodilution ซึ่งไม่ใช่ภาวะโลหิตจางที่แท้จริง และ Hb มักไม่ต่ำกว่า 10 g/dl(3) ผลของภาวะโลหิตจางต่อการตั้งครรภ์ผลต่อมารดา
ผลต่อทารก
สาเหตุของภาวะโลหิตจางในสตรีตั้งครรภ์ ความผิดปกติตั้งแต่กำเนิด(hereditary)
ความผิดปกติที่เกิดขึ้นภายหลัง(acquired)
1. ภาวะโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็ก Iron deficiency anemiaโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็กเป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของภาวะโลหิตจางในสตรีตั้งครรภ์ เกือบร้อยละ 80 (3) ซึ่งส่วนใหญ่เกิดจากการได้รับธาตุเหล็กไม่เพียงพอต่อความต้องการที่สูงขึ้นระหว่างการตั้งครรภ์ พยาธิสรีรวิทยาความต้องการธาตุเหล็กต่อการตั้งครรภ์ ประมาณ 1000 mg โดย 500 mg สำหรับสร้างเม็ดเลือดแดงที่จะเพิ่มขึ้น 450 ml (1 ml ของเม็ดเลือดแดง ใช้เหล็ก 1.1 mg ในการสร้าง) , 300 mg ให้ทารกและรก , 200 mg สูญเสียไปตาม normal excreation หลักๆคือ GI tract ดังนั้นโดยเฉลี่ยความต้องการธาตุเหล็กประมาณวันละ 6-7 mg ซึ่ง iron storage ในร่างกายมักจะไม่เพียงพอจำเป็นต้องได้รับธาตุเหล็กเสริม และหากได้รับไม่เพียงพอก็อาจเกิดภาวะโลหิตจางในแม่ได้ แต่ทารกจะไม่เกิดโลหิตจางเนื่องจากรกมีความสามารถในการขนส่งธาตุเหล็กไปให้ทารกได้อย่างมีประสิทธิภาพถึงแม้ว่า iron storage ในแม่จะไม่เพียงพอก็ตาม โรคโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็กแบ่งออกเป็น 3 ระยะ ตามลำดับดังนี้
แนวทางการวินิจฉัย
ประวัติ ที่บ่งบอกได้ถึงความรุนแรงของโรค เช่น อาการอ่อนเพลีย เหนื่อยง่าย ซึม เป็นต้น นอกจากนี้ควรซักประวัติเพื่อหาสาเหตุเช่น ภาวะเลือดออกผิดปกติ การผ่าตัดลำไส้ ความผิดปกติของทางเดินอาหาร ประวัติการมีบุตรหลายคน การตั้งครรภ์วัยรุ่น เป็นต้น ซึ่งประวัติเหล่านี้จะทำให้คิดถึงภาวะขาดธาตุเหล็กมากขึ้น การตรวจร่างกายเพื่อหาอาการแสดงของการขาดธาตุเหล็กอื่น ๆ เช่น glossitis, angular stomatitis การตรวจทางห้องปฏิบัติการ1. Primary screening of anemia: CBC (Hb, Hct, MCV) 2. Diagnosis of IDA (5)
หมายเหตุ
สาเหตุของภาวะโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็กในประชากรไทย
การป้องกัน
การรักษา
ตารางที่1. แสดงร้อยละของ elemental iron ของ ferrous iron salts ชนิดต่าง ๆ (Ineck et al., 2011) Ferrous iron salts ปริมาณ iron salts (mg) % element iron ปริมาณ element iron (mg) Ferrous sulfate 300 20% 60 Ferrous gluconate 320 12% 36 Ferrous fumarate 200 33% 67 2. Megaloblastic Anemiaภาวะโลหิตจางที่พบว่าเม็ดเลือดแดงมีขนาดใหญ่กว่าปกติ (MCV > 100fL) เกิดจากเซลล์ไขกระดูกไม่สามารถสร้าง DNA ได้ตามปกติ แต่ยังคงสร้าง RNA และโปรตีนได้ ทำให้ไซโตพลาสซึมมีนาดใหญ่แต่นิวเคลียสเล็ก เกิด “nuclear-cytoplasmic asynchronism” ซึ่งสาเหตุหลักเกิดจากการขาดวิตามินบี12 และขาดโฟเลต นอกจากนี้สาเหตุอื่น ๆ เช่น hyperlipidemia โรคตับ และการดื่ม alcohol ซึ่งผู้ที่ดื่ม alcohol แล้วมีภาวะ โลหิตจางร่วมด้วยประมาณ 90% จะเป็นโรคโลหิตจางชนิดเม็ดเลือดแดงมีขนาดใหญ่ 2.1 Folic Acid Deficiency anemiaภาวะโลหิตจางจากการขาดโฟเลตเป็นสาเหตุส่วนใหญ่ของ megaloblastic anemia ในสตรีตั้งครรภ์ โดยอุบัติการณ์แตกต่างกันไปทั่วโลก ประมาณร้อยละ1-30 อาการแตกต่างกับโลหิตจางจากการขาดวิตามินบี12 คือจะไม่มีความผิดปกติทางระบบประสาทเกิดขึ้นในโรคโลหิตจางจากการขาดโฟเลต ส่วนผลต่อการตั้งครรภ์พบว่า ไม่ค่อยมีผลทำให้เกิดภาวะโลหิตจางกับทารกในครรภ์ แต่การขาดโฟเลตในช่วงแรกของการตั้งครรภ์จะเพิ่มความเสี่ยงในการเกิด neural tube defect แก่ทารกได้ ร่างกายมนุษย์ไม่สามารถสังเคราะห์ folic acid เองได้ จึงจำเป็นต้องได้รับจากภายนอกเท่านั้น เมื่อรับประทานเข้าไปจะถูกดูดซึมที่ลำไส้เล็กและเก็บสะสม ไว้ในร่างกาย 5-10 mg ที่ตับ ซึ่งปริมาณที่สะสมนี้จะใช้หมดภายใน 2-4 เดือน สาเหตุ
การวินิจฉัย
การป้องกัน : ควรมีการเสริมโฟเลตวันละ 400 ไมโครกรัม ร่วมกับธาตุเหล็ก ในสตรีตั้งครรภ์ เพื่อป้องกันการเกิด megaloblastic anemia และการให้ก่อนการตั้งครรภ์ 1 เดือน ช่วยลดโอกาสการเกิด neural tube defect (NTD)แก่ทารกได้ แต่หากเคยมีประวัติลูกเป็น NTD แนะนำให้ทานวันละ 4 มก. การรักษา
การติดตามการรักษา : อาการของผู้ป่วยควรดีขึ้นตั้งแต่ช่วงแรกของการรักษา ระดับของ reticulocyte ควรจะเพิ่มสูงขึ้นภายใน 5-8 วันหลังจากเริ่มใช้ยา และ Hb จะเพิ่มขึ้นภายใน 2 สัปดาห์และกลับเป็นปกติภายใน 2 เดือน 2.2 Vitamin B12 Deficiency anemiaภาวะโลหิตจางในสตรีตั้งครรภ์ที่มีสาเหตุจากการขาดวิตามินบี12 พบน้อย แต่มีความสำคัญเนื่องจากพบมีความผิดปกติเกี่ยวกับระบบประสาทและมีอาการทางจิตร่วมด้วยได้ เช่น ชา การทรงตัวผิดปกติ(ataxia) ขาดสมาธิ เป็นต้น จากสมองและ spinal cord ถูกทำลาย พยาธิสรีรวิทยา ในสตรีตั้งครรภ์ปกติจะมีระดับของวิตามินบี12 ต่ำลงเนื่องจากการลดลงของ binding proteins ได้แก่ haptocorrin (transcobalamins I) และ transcobalamin II, III โดยจะลดลงต่ำสุดในช่วงใกล้คลอด และหลังคลอดจะกลับมาเท่าระดับปกติก่อนตั้งครรภ์ภายใน 3-5 สัปดาห์ สาเหตุ รับประทานอาหารที่มีวิตามินB12 ไม่เพียงพอ โดยเฉพาะมังสวิรัติ หรือมีภาวะทุพโภชนาการ ภาวะบกพร่องในดูดซึมวิตามินB12 เช่น คนไข้ผ่าตัดกระเพาะอาหารออกบางส่วนหรือทั้งหมด มีความผิดปกติของลำไส้เช่น Crohn’s disease หรือ ขาด intrinsic factor ( pernicious anemia ) ซึ่งมีความจำเป็นในการดูดซึมวิตามินบี12 การวินิจฉัย -serum vitamin B12 ต่ำกว่า 150 พิโคกรัมต่อมล. ร่วมกับการตรวจ RBC indices พบ macrocyte โดยมีค่า MCV มากกว่า 100 fL -Schilling test เป็นการทดสอบเพื่อใช้ในการวินิจฉัยการดูดซึมที่ผิดปกติ โดยเฉพาะการขาด intrinsic factor หรือ pernicious anemia แต่ไม่แนะนำให้ทำในขณะตั้งครรภ์ การป้องกัน : รับประทานอาหารที่มีวิตามินบี12 คือการป้องกันที่ดีที่สุด ในผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดกระเพาะอาหารออกไปทั้งหมดจะต้องได้รับวิตามินบี12 ทางการฉีดเข้ากล้ามเนื้อ 1000 ไมโครกรัมเดือนละครั้ง ไปตลอดชีวิต การรักษา : ให้รับประทานวิตามินบี12 ขนาด 1-2 มิลลิกรัมต่อวัน ทุกวันเป็น เวลา 1-2 สัปดาห์จนระดับ Hb กลับเป็นปกติ จากนั้นให้วันละ 1 มิลลิกรัมร่วมกับการรับประทานอาหารหรือผลิตภัณฑ์ที่มีวิตามินบี 12 สูง ส่วนอาการทางระบบประสาทจะกลับเป็นปกติได้อาจต้องใช้เวลาหลายเดือนถึงปี 3. ธาลัสซีเมีย (Thalassemia)โรคโลหิตจางธาลัสซีเมีย (thalassemia) เป็นโรคพันธุกรรมทางโลหิตวิทยา ถ่ายทอดในลักษณะยีนด้อย (autosomal recessive) มีความผิดปกติในการสังเคราะห์ฮีโมโกลบิน ทำให้ผู้ป่วยที่เป็นโรคเกิดภาวะโลหิตจางซึ่งความรุนแรงจะต่างกันไปตามชนิดของธาลัสซีเมีย ตั้งแต่มีอาการเล็กน้อยจนถึงเกิดภาวะโลหิตจางเรื้อรัง มีการเจริญเติบโตไม่สมอายุ เกิดพยาธิสภาพของอวัยวะต่าง ๆ เช่น ตับม้ามโต หัวใจวาย เป็นต้น หากเป็นชนิดรุนแรงมากจะเสียชีวิตตั้งแต่อยู่ในครรภ์ การรักษาส่วนใหญ่เป็นการรักษาตามอาการและรักษาภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ ส่วนการรักษาให้หายขาดในปัจจุบันทำได้โดยการปลูกถ่ายไขกระดูก แต่มีความเสี่ยงถึงขั้นเสียชีวิตได้จึงทำในเฉพาะบางรายเท่านั้น อุบัติการณ์สูงในประเทศไทย โดยประชากรมียีน alpha (α) thalassemia ร้อยละ 20-30, ยีน beta (β) thalassemia ร้อยละ 3-9 ยีน hemoglobin E (Hb E) ร้อยละ 13 ซึ่งสูงมากขึ้นในภาคอีสานถึงร้อยละ 30-40 ส่วน Hb Constant Spring (Hb CS) พบร้อยละ 1-8 (7) ชนิดของธาลัสซีเมียที่พบบ่อยแยกตามชนิดของสาย α และ β โกลบิน ได้ดังนี้ Alpha (α) thalassemia
Beta (β) thalassemia
การแบ่งระดับของความรุนแรงของโรคตามการรักษา
ตารางที่ 2 แสดงระดับความรุนแรงของ thalassemia แบ่งตามอาการ ระดับความเข้มข้นของเลือดและชนิดของโรคโลหิตจางธาลัสซีเมีย ที่มา : Clinical practice guidelines for diagnosis and management of thalassemia syndromesการให้คำแนะนำปรึกษาก่อนตั้งครรภ์หญิงวัยเจริญพันธุ์ที่เป็นโรคโลหิตจางธาลัสซีเมียชนิดรุนแรงหรือ TDT ที่วางแผนตั้งครรภ์ ควรมีระดับ Hb ที่ 10 g/dL จากการได้รับเลือดสม่ำเสมอและได้รับการประเมินการทำงานของหัวใจก่อน และให้คำแนะนำดังนี้
การดูแลรักษาขณะตั้งครรภ์การดูแลรักษาควรใช้ทีมแพทย์สหสาขาร่วมกัน หลักการดูแลรักษาด้านแม่ มีดังต่อไปนี้
หลักการดูแลด้านลูก มีดังต่อไปนี้
การเสริมธาตุเหล็กในผูที่เปนธาลัสซีเมีย
ตารางที่ 3 การเสริมธาตุเหล็กในผูที่เปนธาลัสซีเมีย ชนิดธาลัสซีเมีย ความชุกในไทย ความเสี่ยงขาดเหล็ก ความเสี่ยงเหล็กเกิน คำแนะนำเสริมเหล็ก α thalassemia trait 5-10% เสี่ยงขาดธาตุเหล็ก เช่นเดียวกับประชากรทั่วไป ไม่เสี่ยงภาวะเหล็กเกิน ควรเสริมธาตุเหล็ก β thalassemia trait 0.1-7% เสี่ยงขาดธาตุเหล็ก เช่นเดียวกับประชากรทั่วไป ไม่เสี่ยงภาวะเหล็กเกิน ควรเสริมธาตุเหล็ก Hb E trait 15-42% เสี่ยงขาดธาตุเหล็ก เช่นเดียวกับประชากรทั่วไป ไม่เสี่ยงภาวะเหล็กเกิน ควรเสริมธาตุเหล็ก Homozygous HbE 0.1-16% เสี่ยงขาดธาตุเหล็ก น้อยกว่าประชากรทั่วไป ไม่เสี่ยงภาวะเหล็กเกิน ควรเสริมธาตุเหล็ก Hb H, Hb H-CS disease 0.1-2.5% มีรายงานขาดธาตุเหล็ก ถ้าเลือดออกเรื้อรัง เสี่ยงภาวะเหล็กเกินในวัยกลางคน งดเสริมธาตุเหล็ก β thal-Hb E disease 0.1-1.2% ไม่เสี่ยงขาดธาตุเหล็ก เสี่ยงภาวะเหล็กเกินในวัยรุ่น งดเสริมธาตุเหล็ก พึงระวังเหล็กเกิน Homozygous β thalassemia 0.1-0.5% ไม่เสี่ยงขาดธาตุเหล็ก เสี่ยงภาวะเหล็กเกินในวัยรุ่น งดเสริมธาตุเหล็ก พึงระวังเหล็กเกิน ที่มา : Clinical practice guidelines for diagnosis and management of thalassemia syndromes 4.ภาวะโลหิตจางจากเม็ดเลือดแดงแตก (Hemolytic anemia)Hemolytic anemia คือ ภาวะที่เกิดการทําลายเม็ดเลือดแดงกอนอายุขัย ซึ่งโดยทั่วไปเม็ดเลือดแดงจะมี อายุราว 120 วัน ซึ่งการทําลายเม็ดเลือดแดงนี้อาจเกิดภายในหลอดเลือดหรือที่อวัยวะที่มีหนาที่ทําลายเม็ดเลือดแดง เชน มาม โดยสามารถแบ่งกลุ่มโรคตามสาเหตุการเกิดได้ดังนี้ Hereditary hemolytic anemia
Acquired hemolytic anemia
4.1 Autoimmune Hemolytic anemiaพบได้ไม่บ่อย ประมาณ 1 ต่อ 140,000 ของการตั้งครรภ์ มีโลหิตจางเนื่องจาก 3 ปัจจัย คือ warm-active antibodies (ร้อยละ 80-90) , cold-active antibodies หรือร่วมกันทั้งสองแบบ โดยอาจจะเป็น primary(idiopathic) หรือ secondary จากโรคอื่นเช่น lymphoma, leukemia, connective tissue disease, drug-induced antibodies หรือการติดเชื้อ เป็นต้น สำหรับ cold-agglutinin disease นั้นสัมพันธ์กับการติดเชื้อ mycoplasma หรือ infectious mononucleosis(10) การตั้งครรภ์อาจมีผลทำให้เพิ่มการแตกตัวของเม็ดเลือดแดงมากขึ้น ทำให้อาการของโรคแย่ลงได้โดยเฉพาะในไตรมาสที่สามของการตั้งครรภ์ และในรายที่เคย remission ไปแล้วอาจจะกลับมา relapse ได้ในช่วงตั้งครรภ์ ตัวของแอนติบอดีย์ IgG สามารถผ่านรกดังนั้นจึงมีผลทำลายเม็ดเลือดแดงของทารกได้ การตรวจ
การรักษา การรักษาเหมือนกับรายที่ไม่ตั้งครรภ์ รับประทาน prednisone 1 มก.ต่อ กก.ต่อวัน ทางเลือกอื่นที่มีความปลอดภัยในคนตั้งครรภ์แต่ใช้ในกรณีที่การรักษาด้วย prednisolone ไม่ได้ผล เช่น IVIG , azathioprine และ การตัดม้าม แม้ว่า rituximab สามารถผ่านรกได้แต่ในรายงานที่ผ่านมายังไม่พบผลเสียต่อทารกในครรภ์(11,12) ส่วนการให้เลือดนั้นไม่มีความจำเป็นและมักมีปัญหาเม็ดเลือดแดงที่ได้รับถูกทำลายด้วยออโตแอนติบอดีย์ ยกเว้นจะให้ในกรณีที่มีภาวะโลหิตจางรุนแรงและเฉียบพลันอันตรายต่อชีวิต ซึ่งการอุ่นเลือดให้มีอุณหภูมิเท่ากับร่างกาย จะช่วยลดการถูกทำลายจาก cold agglutinin ได้ นอกจากนี้ AIHA ยังเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดลิ่มเลือดอุดตัน จึงควรได้รับ thromboprophylaxis ด้วย LMWH ตั้งแต่ในช่วงตั้งครรภ์จนถึงหลังคลอด 6 สัปดาห์ โรคนี้เป็นโรคเรื้อรังและมักจะเป็นรุนแรงมากขึ้นเรื่อย ๆ การตั้งครรภ์หลายๆครั้งจึงไม่เหมาะสม 5. Aplastic anemiaพบน้อยในสตรีตั้งครรภ์แต่จัดว่าเป็นภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงมาก ความผิดปกติอยู่ที่มีการลด stem cells ในไขกระดูกลงอย่างมาก เซลล์ที่ไขกระดูกลดลงทั้งสามชนิด ( เม็ดเลือดแดง เม็ดเลือดขาว และเกล็ดเลือด) วินิจฉัยได้จากการที่พบว่ามีภาวะโลหิตจางร่วมกับเม็ดเลือดขาวต่ำและเกล็ดเลือดต่ำ รวมทั้งการมีจำนวนเม็ดเลือดในไขกระดูกลดลงอย่างมาก aplastic anemia อาจเป็นโดยกกำเนิดหรือเกิดขึ้นภายหลังก็ได้ ชนิดที่เกิดขึ้นภายหลังอาจเกิดจากการได้รับยาหรือสารเคมีบางชนิด การติดเชื้อ โดนรังสี และภูมิคุ้มกันบกพร่อง และรวมถึง Fanconi anemia ซึ่งถ่ายทอดแบบ autosomal recessive ส่วนใหญ่ของโรคไม่สัมพันธ์กับการตั้งครรภ์แต่ส่วนหนึ่งเกิดจากการตั้งครรภ์มีส่วนชักนำให้เกิดโรค (pregnancy-induced aplastic/ hypoplastic anemia) ประมาณหนึ่งในสามของผู้ป่วยมีอาการดีขึ้นหรือหายได้ภายหลังคลอด และจะกลับมาเป็นอีกครั้งในการตั้งครรภ์ครั้งถัดไป อันตรายสำคัญที่ต้องระมัดระวังเป็นพิเศษ คือการตกเลือด และการติดเชื้อ ดังนั้นในระหว่างการตั้งครรภ์จะต้องติดตามดูว่ามีการติดเชื้อหรือไม่ และถ้ามีต้องให้ยาปฏิชีวนะที่เหมาะสมทันที หลีกเลี่ยงการเสียเลือดให้มากที่สุดโดยเฉพาะในระยะคลอด |