(�Թ�����ӻ�֡�ҡ����� �Դ��ͷ��¤����չ��� ������������ó ��.085-9604258
�Դ��ͷҧ����� : )
�ѭ�ҨЫ��ͨТ�·��Թ
�ӷ��………………………………..….
�ѹ��� ……..��…………………….…..�.�………………
�ѭ�ҩ�Ѻ���Ӣ�������ҧ…………………………………………...………...����…..….��
�����ҹ�Ţ���…………...���………………………………�Ӻ�/�ǧ…………………………….
�����/ࢵ………………………………�ѧ��Ѵ………….….………….��觵�����ѭ�ҹ�����¡���
“���Т��” ����˹�觡Ѻ…………………….……..����…..……�� �����ҹ�Ţ���………..……….…
���……………….………….�Ӻ�/�ǧ……….….………………�����/ࢵ…….……….….….
�ѧ��Ѵ…………….��觵�����ѭ�ҹ�����¡��� “���Ы���” �ա����˹��
����ͧ���µ�ŧ���ѭ�ҡѹ�բ�ͤ����ѧ���仹��
��� 1 ���Ы��͵�ŧ�Ы�����м��Т�µ�ŧ�Т�·��Թ���˹ѧ����Ѻ�ͧ��÷ӻ���ª��
(�.�. 3 �.) ����¹�Ţ���………..……….�������………....…….˹��…….�Ţ���Թ……………….�����Ţ…………….�蹷��………….…..�Ӻ�……….�����……….……�ѧ��Ѵ………...….…..�ӹǹ���ͷ�����ҳ………………���………..�ҹ………….���ҧ�� ��Ҥ������.……….�ҷ(…………………) ����繨ӹǹ�Թ������………….�ҷ (…………………) �Ҥҷ��Թ�����Ы�����м��Т�µ�ŧ�Ы��ͨТ���繡��¡�ŧ
��� 2 ��ѹ���ѭ�ҹ����Ы������Ѵ�����Թ�ӹǹ………………….�ҷ(...........................)
�����Թʴ/�礸�Ҥ��……………………….�Ң�…………………���Ţ���……………………..ŧ�ѹ���……………�ӹǹ�Թ…………………..…………�ҷ(………………………………)��м��Т�����Ѻ�Թ/�礴ѧ��������º���������������������Ѵ�ӹ���繡�ê����Ҥҷ��Թ�ҧ��ǹ ����Ѻ�Թ��ҷ��鹷��������ա�ӹǹ………………..�ҷ (…………………..) ���Ы����觪��������Т����………………….�Ǵ �ѧ���
�Ǵ���˹�� ������ѹ���……………………���Թ�ӹǹ…………….…….….……�ҷ(………………..) �����Թʴ/�礸�Ҥ��………………….�Ң�………………………………….���Ţ���……………………………………..ŧ�ѹ���………………………………………………...
�ӹǹ�Թ…………………………�ҷ (……………………)
�Ǵ����ͧ ������ѹ���………………………�繨ӹǹ�Թ…………………………�ҷ(……………….) �����Թʴ/�礸�Ҥ��………………�Ң�………………..����·��…………...ŧ�ѹ���………………….�ӹǹ�Թ……………………………�ҷ (……………………….)
�Ǵ������ ������ѹ���������Է�Է��Թ���Ы��͢�¡ѹ����ѭ�ҹ���繨ӹǹ
�Թ……………�ҷ (………………) �����Թʴ/�礸�Ҥ��………………�Ң�………………���Ţ���…………….ŧ�ѹ���……………..�ӹǹ�Թ………………….�ҷ (………….………..)
��� 3 ���Т���Ѻ�ͧ��ҷ��Թ���Т���繡����Է���ͧ���Т������§������� ��з��Թ�ѧ����ǻ��Ȩҡ���м١�ѹ �����Է�� �Է��� � �˹�ͷ��Թ ��ʹ������ǹ����Թ
��� 4 ���Т���Ѻ�ͧ��Ҩ����ش��������������蹢ش˹�ҴԹ���Թ���Ы��ͨТ�¹Ѻ���ѹ���ѭ�ҩ�Ѻ���
��� 5 ���Т���Թ��������Ы������Է����������зӻ���ª��㹷��Թ�����ѭ�ҨЫ��ͨТ�´ѧ�������ѭ�Ң�� 1 �Ѻ���ѹ���ѭ�ҹ���� �ҷ��� ��õѡ�١�ѧ ��û�Ѻ����ö�����÷Ӷ�� ��â�حҵ㹡�û�١���ҧ ��÷ӡ�á�����ҧ�����Թ ����ѧ�Ѵ ��èѴ����� ���Т���Թ������繼��ŧ�����͡���Ẻ����ͧ��� ����ͧ�����͡��÷���ͧ���Сͺ㹡����蹢�حҵ��ͷҧ�Ҫ������ͷӻ���ª��㹷��Թ����ѭ�Ң���
��� 6 ���Т���Թ��������Ы������ؤ���������繤���ѭ��᷹���Ы��� �����繼���Ѻ������Է��㹷��Թ᷹
���Ы����� ��駹���¼��Ы��ͨ��������Т�·�Һ�֧�������¹�ŧ �����Ҷ���Է�Ե���ѭ�ҹ��
��� 7 ���Ы�����м��Т�µ�ŧ��˹��ѹ������¹������Է�����Թ�����ѹ���………………………….� �ӹѡ�ҹ���Թ�ѧ��Ѵ
��� 8 㹡óշ����Ы����ѧ������������Ѻ������Է�����Թ�����Ҵ��¡ó�� � ���Т���Թ������ѹ������˹��ѹ������Է�Է��Թ仨����Ҽ��Ы��ͨо�����Ѻ������Է�� ���Թ��駹����Ы��ͨ��������Т�·�Һ��ǧ˹�����͡�˹��ѹ������Է����Թ����
��� 9 ���Т�¨�������Է�����Թ������ͺ���Թ�������Ы���������պؤ��� ��ͺ��ͧ��ʹ����÷ӻ���ª�� �����л�١ ��û�١���ҧ� � �����Թ����ѭ�ҹ��
��� 10 ��Ҹ����������������Է�����Թ ����ҡ��ʵ��� ��������ҡ� ��ҹ��˹�� ��Ф���������� � �ѹ�Դ�ҡ���������Է�����Թ ���Т���繼��������������
��� 11 ���Ы��ͼԴ�ѭ�Ң��㴡�� �������Ҽ��Ы��ͼԴ�ѭ����м��Т�����Է���Ժ�Թ�Ѵ��
��� 12 ���Т�¼Դ�ѭ�Ң��˹�觢��㴡�� ���Ы������Է�Կ�ͧ�ѧ�Ѻ�����Т�µ�ͧ���¤����������������Ы�����…………….��Ңͧ�Թ�����Т�����Ѻ�ҡ���Ы��͵���ѭ�Ң�� 2
��� 13 ���Т����ҡ �.�. 3 �. �ѧ�������ѭ�Ң�� 1 ���Ѻ���Ы���
�ѭ�ҹ��Ӣ��������ͧ��Ѻ�դ����ç�ѹ ����ѭ������ҹ������㨢�ͤ�����ѭ���µ�ʹ���� �����Ҷ١��ͧ�֧
ŧ�����ͪ���������Ӥѭ���˹�Ҿ�ҹ ��е�ҧ�ִ����������Щ�Ѻ
ŧ����............................................���Т��
(...........................................)
ŧ����............................................���Ы���
(...........................................)
ŧ����............................................��ҹ
(............................................)
ŧ����.............................................��ҹ
(............................................)
��͵�ŧ���͢�·��Թ������� (�.�. 3�)
����ë��͢�·��Թ��������ѡ�ҹ��˹ѧ�����Ш�����¹��;�ѡ�ҹ���˹�ҷ�赡�����С��� ����Թ�Ծҷ�繷��Թ������ҷ����˹ѧ����Ѻ�ͧ��÷ӻ���ª�� (�.�. 3 �.) ����ѡ�ҹ ��Ңͧ���Թ�֧����§�Է�Ԥ�ͺ��ͧ ����������ͺ��ä�ͺ��ͧ���Թ�Ծҷ��觵�����Ңͧ����ǹ�������������� ������� ���������С�ä�ͺ��ͧ���Թ���� �ѧ���
����ͼ���������Ҥ�ͺ��ͧ���Թ�Ծҷ����������Ҩҡ����� ��ë��͢����������ó���¡�����ͺ��ä�ͺ��ͧ �֧���ѭ�ҫ��͢�������索Ҵ