Ferrous sulfate ร บปะทานหล งอาหารเพ มการด ดซ ม

แคลเซยี ม เปนแรธาตุทมี่ ีปริมาณมากทสี่ ดุ ในรางกาย โดยเปนองคประกอบของโครงสรางกระดกู และฟน คิดเปน

ปรมิ าณ 1.5 % ของนา้ํ หนกั รางกาย แคลเซยี มในรา งกายจะอยใู นกระแสเลือดไมถึง 1% เม่อื เทยี บกบั ปรมิ าณแคลเซียมท้ังหมด โดยอยูใน

รูปแบบตา งๆดังน้ี 1) complex calcium เปน รูปทีแ่ คลเซยี มไอออนจบั อยกู บั สารประกอบอน่ื เชน carbonate, sulfate โดยสารเหลา น้ีจะ

เปน สารประจุลบโดยมาก 2) ionized calcium ซงึ่ จะเปน รูปที่ physiologically active แคลเซียมอยูใ นรปู นม้ี ากสดุ ถึงกวา 50% 3) protein-

bound calcium ซึ่งเปน รปู ที่ inactive

เม่ือพจิ ารณาถึงสมดุลของแคลเซยี มในรา งกายแลว แรธาตทุ ม่ี ีความสําคญั และสัมพันธอยางใกลชดิ ไดแก ฟอสฟอรัส

และแมกนเี ซียม จะตองถกู นํามาพิจารณาโยงความสมั พันธท้ังในระดับขบวนการควบคมุ และการทาํ งานของแรธาตุ เพ่ือความเขาใจที่ลึกซึ้ง

มากขึน้

การควบคมุ : พิจารณาโดยภาพรวมแลว ระดับของ 1. Calcium แคลเซียมในเลือดจะถูกควบคุมโดยอวัยวะที่สําคัญ

ในรางกาย ไดแ ก 1) กระดกู ท่ีเปนแหลงสะสมใหญ

ของแคลเซียม, ฟอสฟอรัส และแมกนีเซียมใน

รา งกาย 2) ลําไสเ ลก็ ท่ีเปนอวยั วะท่ีสําคัญในการ

ดดู ซมึ แคลเซยี ม, ฟอสฟอรสั และแมกนเี ซยี ม 3) ไต

ซง่ึ ชว ยในการดูดซึมและขบั ออกของแคลเซียมและ

เปนอวยั วะหลกั ในการขบั ออกของฟอสฟอรสั และ

แมกนเี ซยี มที่สาํ คัญ 4) ตอมพาราธัยรอยด ท่ีหล่ัง

ฮอรโมน PTH (Parathyroid hormone) ซงึ่ มีบทบาท

สาํ คัญในการควบคมุ สมดุลของแรธ าตุแคลเซียม

และฟอสฟอรสั ผานอวยั วะทั้งสามที่กลาวมาแลว

1. parafollicular c-cell ในตอมธัยรอยด ท่ีมี

บทบาทในการหลั่ง calcitonin ชว ยในการลดระดบั

แคลเซียม

สาํ หรบั กลไกโดยรวมในการทาํ งานของ

ฮอรโ มนและอวยั วะแตละชนดิ จะไมข อกลา วถึงใน

Fig.1 : Overall control of calcium homeostasis (1) ท่นี ้ี (นักศึกษาเรียนมาแลวจากสรรี วิทยา) แตจ ะเนน

ในการทํางานระดบั โมเลกุลเพื่อความเขาใจที่ลึกซึ้ง ดังนี้

1

เอกสารประกอบการเรยี นวชิ า minerals สําหรบั นศพ.ปท ี่ 2 ปก ารศกึ ษา 2552 ภาควิชาชีวเคมี คณะแพทยศาสตรศ ิรริ าชพยาบาล

จากแผนภาพ (Fig.1) เมื่อ ระดับ calcium ในเลือดลดลง จะทําใหปรมิ าณ calcium ion ทจ่ี ะไปกระตุน calcium Sensing Receptor (CaSR) ที่ตอมพาราธัยรอยดม ปี รมิ าณลดลง ทาํ ใหสญั ญาณยับย้งั (inhibitory signal) ท่ีจะปลดปลอยฮอรโมน PTH ลดลงเชนกัน จึงเกิดการปลดปลอย granule ทม่ี ฮี อรโ มน PTH ออกมาและกระตุนใหเกดิ การดูดซึมแคลเซียมมากข้ึนท่ีไตและลาํ ไสเล็ก (แต ลดการดดู ซมึ ฟอสเฟตท่ไี ต) และเกิด bone resorption ขึน้ ที่กระดูก นอกจากนย้ี งั กระตนุ การสราง active form ของ vitamin D โดย active form ของ vitamin D น้ีจะไปกระตุน ใหเ กิดการดูดซมึ ของแคลเซียมและฟอสฟอรสั เพิม่ ข้ึนท่ีลําไสเลก็ และไต(3) การทาํ งานของ vitamin D ทีก่ ระดกู และลําไส :

1. ลาํ ไสเ ล็ก : Active form ของ vitamin D ชว ยเพ่ิมการดูดซมึ calcium ทางลําไส โดยการจบั กับ Vitamin D receptor-retinoic acid x-receptor complex (VDR-RXR) เพื่อเพิ่มการ expression ของ calcium channel TRPV6 ที่ gut epithelium (Fig.2)

2. กระดูก : Active form ของ vitamin D จบั กับ Vitamin D receptor-retinoic acid x-receptor complex (VDR-RXR) ท่ีอยบู น osteoblast เพอ่ื เพิม่ การ expression ของ RANKL (Receptor Activator of Nuclear factor-κB Ligand) ซ่งึ จะไปจบั กบั receptor ของมันบน preosteoclast เพ่ือกระตุนใหกลายเปน mature osteoclast เพือ่ ทําหนาท่ี Bone resorption (Fig.2)

Fig.2 : Molecular effect of active form vitamin D (2)

กลไกดงั กลาวมีความสาํ คัญในการใชทําความเขาใจในการเรยี นทางช้นั คลนิ ิกตอ ไป โดยตอ งทราบวา แทจรงิ แลว ขบวนการ bone resorption และ bone mineralization ท่ีดําเนนิ การโดย osteoclast และ osteoblast น้นั การทํางานของเซลลท ้ังสองมี ความสมั พันธอ ยางใกลชิด เนื่องจาก VDR-RXR นนั้ ปรากฏเฉพาะบน osteoblast ทําใหก ารทาํ งานของ osteoclast ทุกคร้ังนั้นตองเกิด สัญญาณกระตุนผาน osteoblast เสมอ การทาํ งานท่ีสัมพนั ธก ันน้ีเองทาํ ใหขบวนการ bone remodeling สามารถเกิดข้ึนไดอยางเหมาะสม 2. Phosphorus :

แรธาตุฟอสฟอรัสถูกดูดซมึ จากอาหารผา นทางลําไสเล็กสว น jejunum และ ileum เปนสวนใหญ โดยขบวนการที่ใชด ูด ซมึ เปนหลักคอื passive & paracellular absorption และถูกขับออกทางไตผานทางปส สาวะเปน หลกั

2

เอกสารประกอบการเรยี นวชิ า minerals สําหรบั นศพ.ปที่ 2 ปก ารศกึ ษา 2552 ภาควชิ าชวี เคมี คณะแพทยศาสตรศ ริ ริ าชพยาบาล

3. Magnesium :

แรธ าตนุ ไี้ มมฮี อรโ มนเพ่ือชว ยควบคมุ การดูดซึมแตอยางใด แตใชขบวนการ simple passive diffusion ผานผนงั ลําไส

เลก็ สวน duodenum เปน หลกั และมกี ารดูดซมึ เพิ่มเตมิ ท่ีทอ ไตสวน Thick ascending limb (65%) และ Proximal tubule (35%) สาํ หรับ

ขบวนการขับออกที่สาํ คัญเกิดผานทางไตเชนกัน

ปจ จัยทมี่ ีผลตอ การดูดซึมและขับออกของแรธาตุ :

Calcium Phosphate Magnesium

- Vitamin D, physiological - Vitamin D - Low Mg2+ diet

Increased absorption conditions ie. pregnancy, - non-absorbable complex - non-absorbable complex formation ie. Ca2+, Mg2+ formation ie. Ca2+, Mg2+ androgen,drug, acidity in GI - calcitonin - GI problems - PTH, acidosis, steroid - ECF expansion, acidosis, - Type of food ie. phytate, - calcitonin drugs - Renal dysfunction - Renal dysfunction Decreased absorption phosphate rich diet -steroid

- Elderly - calcitonin

Increased excretion - Affected GI system drugs

- calcitonin

Decreased excretion none

** Only clinical relevant key factors were shown

Biochemical function of calcium-phosphorus-magnesium :

1. เปนสว นประกอบของกระดูกและฟน : ท้งั 3 แรธาตมุ ีบทบาทสําคัญในการเปนองคป ระกอบหลักของโครงสรางกระดูกและฟน

โดยจะมสี ารอนินทรยี ม าจับอยูในรปู ผลึกของ hydroxyapatite [Ca10H(PO4)6(OH)2] 2. Neuromuscular function : ทัว่ ไปแลวมีแรธ าตหุ ลายชนิดท่ีสง ผลตอการทาํ งานของระบบประสาทกลามเน้อื โดยสงผลตอ

neuromuscular irritability (ความยากงายในการท่รี ะบบประสาทจะถกู กระตุน และสง nerve firing ไปทกี่ ลา มเน้ือใหเ กดิ การหดตัวทาํ งาน)

โดยมคี วามสัมพันธดังน้ี neuromuscular irritability α [K+]+[Na+]

[Ca2+]+[Mg2+]+[H+]

โดยการเปล่ียนแปลงความเขมขนของแรธ าตุเหลานใี้ นกระแสเลอื ดจะทําใหเ กดิ การเปล่ียนแปลงของ threshold ของ nerve firing สําหรับกลามเนือ้ เชน หากมรี ะดบั แคลเซียมลดตา่ํ ลงในกระแสเลือดจะทาํ ให threshold ลดตาํ่ ลงหรอื เกิดการเพิ่ม neuromuscular irritability ข้นึ นั่นเอง ทําใหเ กดิ อาการกลา มเน้ือกระตุก (tetany or spasm)

3. บทบาทเปน second messenger ในขบวนการ signal transduction : ในการที่จะเกิดการสอ่ื สารระหวา งเซลลใ นรางกายขึน้ ได รา งกายจําเปนตองมรี ะบบ signal transduction ซ่ึงหนึ่งในระบบน้นั คอื ระบบ IP3 –PLC ซึ่งหากมีสัญญาณจากภายนอกเซลลมากระตนุ ที่ receptor ท่ี coupled กับ Gq protein แลว จะเกิดการกระตนุ phospholipase C เพอื่ สลายให PIP2Æ DAG + IP3 ซงึ่ IP3 นเ้ี องจะไป กระตุนใหเ กิดการปลดปลอย Ca2+ จาก sarcoplasmic reticulum (SR) เพอ่ื นําไปใชเปน co-factor ของเอนไซม protein kinase C ซงึ่ ถกู กระตนุ โดย DAG เพ่ือ phosphorylate เอนไซมตางๆในเซลลใหทํางานตามตอ งการ (Fig.3)

4. Blood coagulation : แคลเซียมมบี ทบาทในชบวนการแขง็ ตวั ของเลือด ซึ่งเปน factor IV ในขบวนการนัน่ เอง โดยถูกใชใ นการ

กระตุน การเปล่ียน FXIÆFXIa, FXÆFXa, FIIÆFIIa และเปลยี่ น fibrinogen เปน fibrin นอกจากน้ยี งั ชว ยยดึ γ-carboxyglutamate (GLA) กับ phospholipid membrane ดว ย

3

เอกสารประกอบการเรียนวชิ า minerals สําหรับนศพ.ปท ่ี 2 ปก ารศกึ ษา 2552 ภาควิชาชวี เคมี คณะแพทยศาสตรศ ริ ริ าชพยาบาล

Fig.3: Ca2+ as 2nd messenger Æ

5. ชว ยในการยอยโปรตนี ในน้ํานม : โปรตีน casein ในน้ํานม

ซ่งึ มี high proline peptide และไมมี disulfide bonds จงึ ไมมีการ

สรางเปน tertiary structure นอกจากนี้ยังไมสามารถละลายน้าํ ได

จึงมคี วามจําเปนตอง form เปน micelle ซงึ่ ปจจุบันโครงสรา งทีแ่ ท

จริงของ micelle นยี้ ังเปน ท่ีถกเถียงกันอยู จะเกดิ การแปลงรปู เปน

paracasein ซึ่งละลายน้ําไดและเกิดการผา นทางเดนิ อาหารอยาง

รวดเร็ว แคลเซียมจะชวยเขาไปสราง complex เปน calcium-

paracaseinate ทาํ ใหมันเปน insoluble form อีกครงั้ และเกิดเปน

ลิ่มไหลผา นทางเดนิ อาหารไดช าลง การยอยโปรตนั ดงั กลา วจงึ เกิดไดส มบรู ณ กลไกดงั กลา วลดความสาํ คญั ลงในผูใหญท ีม่ ีกรดในกระเพาะ

มากพอทจี่ ะชวยทําให casein ตกตะกอน แตมีความสําคัญในเด็กเลก็ ที่หนาท่ขี องกระเพาะยงั เจริญไมสมบูรณ

6. มบี ทบาทในการสังเคราะห, คัดหลง่ั , การทํางานของฮอรโมนและสารส่อื ประสาท : บทบาทน้ีพบทง้ั ในแคลเซียมและแมกนีเซยี ม

7. ควบคมุ สมดุลกรดเบสในรางกาย : บทบาทน้พี บชดั เจนในฟอสฟอรัส โดยการทํางานของคูบฟั เฟอร

HPO42- + H+ Æ H2PO - 4

8. เปน สวนประกอบของสารชีวโมเลกุลในรางกาย : สาย DNA และ RNA จะมฟี อสฟอรสั เปน องคประกอบใน phosphate

backbone เชือ่ มตอกรดนวิ คลีอิกแตล ะตวั เขาดวยกัน, ATP เปน สารพลงั งานสูงทีใ่ ชในปฏกิ ิรยิ าตา งๆในรางกาย เปนตน

9. ชว ยควบคุมการทํางานของเอนไซมต า งๆในรางกายผา นขบวนการ phosphorylation/dephosphorylation บทบาทนย้ี งั พบในแร

ธาตุแมกนเี ซยี มทชี่ วยจบั กับเอนไซมแลว เกิดการเปลยี่ นแปลง conformation ใหเ หมาะสมกับการทํางานดวย

10. บทบาทในการทาํ งานของปฏิกริ ิยาตางๆระดบั เซลล เชน การสราง DNA ที่ตอ งการ Mg2+ ในการ recombination ของสาย DNA

หรอื การสรา งโปรตีนท่ตี องการ Mg2+ ในการเกดิ ribosome aggregation เปน polysome

11. บทบาทในการเกดิ programmed cell death (apoptosis) : ขบวนการ apoptosis นัน้ เกิดขึ้นไดจ ากการเปลย่ี นแปลงของสมดุล

calcium ion ระหวาง ER (Endoplasmic Reticulum) และ mitochondria หากเกิดความผิดปกติข้ึนจะนําไปสกู ารกระตนุ apoptotic

signal และนํามาซงึ่ การตายของเซลล(3)

ความเช่อื มโยงของ แคลเซยี ม – ฟอสฟอรสั – แมกนเี ซียม :

แรธาตแุ มกนเี ซียมมคี วามสัมพันธอยางใกลชิดกับ

แรธ าตแุ คลเซยี มและโปแตสเซียมในรางกาย ทําใหเมอื่ เกดิ

พยาธิสภาพขนึ้ จะสงผลกระทบตอแรธาตุเหลา น้ี โดยสวน

ใหญแลวแรธาตุแมกนีเซียมไมใ ชแ รธ าตุท่ีแพทยจ ะเจาะตรวจ

เปน ประจาํ ในการตรวจผูปว ย แตม รี ายงานวาผูปว ยหนักใน

ICU พบอุบตั ิการณข อง magnesium disturbance ถงึ กวา

40% และอาการหรอื อาการแสดงไมจ าํ เพาะ ทําใหแ พทย

พลาดการวนิ ิจฉัยและรักษา การจะตรวจพบจึงตองอาศยั

high index of suspicious ของแพทยเ ปน หลัก

สาํ หรบั ความสัมพนั ธด งั กลาวมีสาเหตอุ ธิบาย ดังนี้

Fig.4 : Mechanism of hypomagnesemia induced hypokalemia (4)

4

เอกสารประกอบการเรยี นวชิ า minerals สําหรบั นศพ.ปท ่ี 2 ปการศกึ ษา 2552 ภาควชิ าชวี เคมี คณะแพทยศาสตรศ ริ ริ าชพยาบาล

1. ความผดิ ปกติของแมกนเี ซยี มทมี่ ากหรอื นอ ยเกินทาํ ให เกิดภาวะแคลเซียมต่ํา : เนอ่ื งจากแมกนีเซยี มมีความจาํ เปน ตอการหล่งั ฮอรโมน PTH ดังนั้น ในภาวะ severe hypomagnesemia จะทําใหเกิด hypocalcemia รว มดว ย ซ่ึงหากไมทาํ การตรวจแมกนีเซียมและให การรกั ษาแต calcium supplement กจ็ ะไมส ามารถแกไขความผดิ ปกติได สาํ หรับในภาวะที่แมกนีเซยี มมากเกินกจ็ ะสามารถทําใหก าร หลงั่ ของ PTH ลดลงไดเ ชน กัน เนื่องจาก แมกนีเซียมเองสามารถกระตนุ calcium sensing receptor ได

2. ภาวะแมกนเี ซียมตา่ํ ทาํ ใหเกิดภาวะ hypokalemia : เน่อื งจากแมกนีเซียมจาํ เปน สําหรับการทํางานของ Na+/K+ ATPase pump ท่ี basolateral membrane ของเซลล จากรูป (Fig.4) จะพบวาปกติแมกนีเซียมจะดูดซึมเขาสูร างกายรว มดวย(นอกจากลําไสเ ลก็ )ท่ีไตสว น Thick ascending limb แบบ paracellular (เขา ไปตามรอยตอ ของเซลลสูก ระแสเลือดโดยตรง) ซึง่ การทจี่ ะนํา Mg2+จาก lumen เขา เซลล ไดจําเปนตอ งมี positive gradient ผลักมนั เขา มา ซง่ึ ตัวท่ีสราง positive gradient น้ีก็คอื K+ นัน่ เอง (ผา น ROMK ในรูป) ดงั นั้นเมอ่ื รางกายขาด Mg2+ จะมกี ารพยายามนาํ Mg2+เขา มามากขน้ึ สง ผลใหต องมี K+ loss ไปใน lumen มากขึ้น ดังน้ัน Na+/K+ ATPase ที่ basolateral membrane จะทํางานมากผิดปกติ ทําใหเ กิดการดึงK+จากกระแสเลอื ดเขาเซลลมากขึ้น จึงเกิดภาวะ hypokalemia ตามมา

ท้ังหมดนี้เปนสาเหตทุ ่ีทําใหในเวชปฏบิ ัติ มกั มีการเจาะตรวจเลอื ดไปพรอ มกันเสมอสําหรับแคลเซยี มและแมกนเี ซยี ม (ตรวจ ฟอสเฟตเพม่ิ เติมดวยเพื่อพจิ ารณาควบคกู ับแคลเซียม และตรวจโปรตีน albumin เพ่อื ใชห าคา total calcium ทถี่ ูกตอ ง)

Clinical Correlation(5) : 1. Hypocalcemia : ภาวะแคลเซยี มตาํ่ พบไดบอ ยในเวชปฏิบัติ อาการขึน้ กบั ระดบั ความรนุ แรงของแคลเซียมทีล่ ดลง อาการที่

คอนขา งพบบอ ย คอื ชารอบปาก (perioral numbness), มอื เทาเกรง็ (carpopedal spasm) จากระบบ neuromuscular system ที่เพ่ิม irritability แพทยส ามารถตรวจอาการแสดงไดโดยการเคาะท่ี facial nerve แถวๆ temperomandibular joint จะเกดิ การกระตุกของริม ฝป ากดานนั้น เรียกวา Chvostek’s sign (พบไดใ นคนปกติประมาณ 10%) หรือ ทาํ การพนั cuff วดั ความดันรอบแขนผูป ว ยและบบี ความ ดันใหเหนือกวาระดบั systolic BP. 20 mmHg. นานประมาณ 3 นาที จะพบการงอจีบของมอื เรยี กวา Trousseau’s sign ซึง่ การทดสอบน้ี มี sensitivity กวา 80% แตอ าจพบไดในภาวะอนื่ เชน hypomagnesemia, hyperkalemia เปนตน

สําหรบั สาเหตุของการเกดิ โรค นักศึกษาจะไดเรยี นรายละเอียดในชน้ั คลินกิ สาเหตุหนง่ึ ท่ีพบบอยคอื massive blood transfusion( รบั เลือดมากกวา total blood volume ใน 24 ชม.) ท่เี กิดจากการไดร ับสารกันเลอื ดแข็งตวั คือ citrate ในปริมาณมาก ทําใหแคลเซยี มถูกจบั เปนสารเชิงซอ น สง่ิ ท่ตี องระวงั ทกุ ครงั้ คือ หากผลตรวจเปนคา total calcium ในเลือดจะตองคดิ คา corrected total calcium เสมอ เพ่ือพิจารณาวา แคลเซยี มตํา่ จรงิ หรือไมด วยความสัมพนั ธ corrected total calcium = measured total calcium + 0.8( 4- albumin ) โดยหนวยเปน mg/dL

2. Hypercalcemia : ภาวะแคลเซียมสงู อาการข้นึ กบั ระดบั ความรนุ แรงของแคลเซียมที่เพ่มิ ขึน้ โดยมกี ลุมอาการ ทางระบบทางเดิน อาหาร (ทองผกู , คลื่นไสอ าเจยี น) การทาํ งานของประสาทกลามเนือ้ และหัวใจผิดปกติ ปวดกระดูกและเพ่ิมความเสย่ี งตอ การเกิดน่ิว ความ ดันโลหติ สงู แตเ ดิมสาเหตทุ ่พี บมากท่ีสุดคือ เนื้องอกของตอม parathyroid แบบไมรนุ แรง แตปจ จุบันแนวโนม ของสาเหตุจากมะเรง็ กาํ ลงั เพิ่มมากข้นึ เรอ่ื ยๆ โดยมะเรง็ ท่สี ามารถหลง่ั PTH-related peptide ออกมาไดจ ะทาํ ใหเ กดิ bone resorption จนเกดิ ภาวะ hypercalcemia การรกั ษาข้นึ กบั สาเหตุของความผดิ ปกติ

3. Hypophosphatemia : ภาวะฟอสเฟตต่ํา มกั พบในผปู ว ยในอาการหนกั โดยจะเพมิ่ ความเส่ยี งในผูปวยสรุ าเรอื้ รงั ปญหาท่ีพบใน ผูปว ยคอื กลามเน้อื ออ นแรง, เม็ดเลอื ดแดงแตกงา ย นอกจากนี้ยังพบภาวะดังกลาวมากในผูปว ย DKA (Diabetic Ketoacidosis) ท่มี ี osmotic diuresis ทาํ ใหเ กดิ การสูญเสียฟอสเฟตทางปสสาวะมาก รักษาดวยการใหฟ อสเฟตเสริมและแกไ ขสาเหตุ

4. Hyperphosphatemia : ภาวะ persistent hyperphosphatemia ท่ีนานเกินกวา 12 ชม.พบไดเกอื บจะจาํ เพาะกับภาวะไตวายท้ัง แบบเฉียบพลันและเรอ้ื รงั เนอื่ งจากไมส ามารถขบั ออกได สาเหตอุ ื่นทีพ่ บบอยคือภาวะทีม่ กี ารสลายของเซลลและเน้อื เยือ่ อยา งรวดเร็ว เชน

5

เอกสารประกอบการเรียนวชิ า minerals สําหรบั นศพ.ปท ่ี 2 ปก ารศกึ ษา 2552 ภาควชิ าชีวเคมี คณะแพทยศาสตรศ ริ ริ าชพยาบาล

ผูปวยมะเร็งที่รบั ยาเคมีบาํ บัด ทําใหเ กิด tumor lysis syndrome ภาวะ hyperphosphatemia น้มี ักไมทาํ ใหเ กิดอาการ ยกเวนมรี ะดบั สงู มากจนไปจับกับแคลเซียมจนเกิด secondary hypocalcemia หรือทาํ ใหเ กดิ ภาวะไตวาย

5. Hypomagnesemia : เชน เดียวกบั ภาวะ hypophosphatemia จะพบบอยในผปู ว ยหนกั และตดิ สรุ าเรื้อรงั อาการปรากฏไดท ั้ง ระบบประสาท (ซมึ เศรา, ชัก), ระบบการทาํ งานกลามเน้อื (กระตกุ ) และการเตนของหัวใจผดิ ปกติรุนแรงเสียชีวิตได จุดสําคญั ของภาวะน้ี คือ ตอ งคิดถงึ เสมอหากพบ refractory hypocalcemia และ hypokalemia (แคลเซยี มหรอื โปแตสเซียมต่าํ ท่ีแกไขไมหาย) การรักษาคือ ให แมกนเี ซียมเสริมและแกไ ขสาเหตุ

6. Hypermagnesemia : พบนอยมาก เน่ืองจากไตมคี วามไวในการตอบสนองตอระดับแมกนีเซยี มทีเ่ พมิ่ ขน้ึ ไดอยา งรวดเร็ว หาก พบมกั เปนผลแทรกซอนจากการใชยาทีส่ งผลตอระดับแมกนีเซียมมากกวา การรักษาคอื หยุดยาท่เี ปน สาเหตุ

2. เหลก็ (iron) :

ธาตเุ หล็กมีบทบาทและความสาํ คัญเกีย่ วขอ งกบั ขบวนการตา งๆในรางกายมากมาย เชน เปนองคประกอบของ

ฮีโมโกลบนิ และมยั โอโกลบิน เพ่ือขนสง ออกซเิ จนไปยงั เนอ้ื เย่อื ตาง, ขบวนการเปลยี่ นรปู ตางๆของอนุมลู อิสระ เปนตน ทัว่ ไปรางกายจะมี

ปรมิ าณเหลก็ สะสมอยปู ระมาณ 40-50 mg/kg โดยมีความตอ งการในแตล ะวนั ประมาณ 20 mg/day ซ่งึ คาดังกลาวเปน คาประมาณของ

ปริมาณเหล็กท่ีจะสูญเสียไปในการทําลายของเม็ดเลอื ดแดงในแตล ะวนั น่นั เอง

การควบคมุ : ปกตแิ ลว รางกายของมนษุ ยไมม ีระบบการควบคุมการขบั เหล็กออกจากรา งกายทแ่ี นนอนเหมือนแรธาตอุ กี หลายชนิด โดย

เหลก็ จะถูกขับออกไปนอกรา งกายดวยระบบขับถา ย ดว ยการหลุดลอกออกไปของผนังเยอ่ื บุลําไสในแตล ะวนั (enterocyte shedding) หรอื

หลดุ ลอกออกทางประจาํ เดอื นในเพศหญงิ คดิ เปน ปริมาณประมาณ 1-2 g/day ดังน้ันจะเหน็ ไดว า ปริมาณเหลก็ ในรา งกายจะข้ึนกับการ

ดูดซึมเขา รา งกายเปน หลัก ซึ่งรางกายมีขบวนการในการควบคุมการดดู ซึมดงั นี้

3 กลไกหลักท่ีควบคมุ เก่ียวกบั การดูดซึมธาตุเหล็ก :

3.1 Recent dietary iron intake

อาจเรยี กกลไกนี้อีกอยางหนงึ่ วา “mucosal block” เชอ่ื วา เกดิ ขนึ้ หลงั มอ้ื

อาหาร โดยหากปริมาณธาตุเหล็กในอาหารมมี ากถึงระดับหน่งึ หลงั รับประทาน

อาหารน้นั เปน เวลาหลายวัน รางกายจะเกดิ การควบคมุ ท่ีทําใหเ กิดการลดการดูด

ซึมธาตุเหลก็ ท่ี enterocyte กลไกนี้เกิดข้ึนแมใ นขณะน้ันกําลงั อยใู นภาวะขาดธาตุ

เหลก็ (iron deficiency) กต็ าม

3.2 Iron body store

อาจเรียกอีกชื่อหนึง่ วา “stored regulator” โดยรา งกายควบคมุ ท่รี ะดับ apical

membrane ของ enterocyte ซ่งึ มี DMT1(Divalent Metal Transporter 1) อยู โดย

DMT1 จะลดลงทผ่ี วิ ดาน apical membrane ของ enterocyte เพ่ือตอบสนอง ตอ

ความอิ่มตัวของเหลก็ ใน transferrin ทาํ ใหมีปริมาณเหล็กผา นเขามาทาง DMT1สู

ภายในเซลลเยือ่ บผุ นังลําไสลดนอยลง

3.3 State of erythropoiesis

เชอื่ วา กลไกนเี้ ปนกลไกทม่ี ีความสําคญั มากทีส่ ดุ เนอ่ื งจากสามารถอธิบาย

การตอบสนองโดยตรงตอการสรางเมด็ เลอื ดแดงที่เปน แหลง สําคัญของการใช

เหล็กในรางกาย นอกจากน้ี ขบวนการดังกลา วยังสามารถอธบิ ายพยาธิสภาพที่เกดิ

ภาวะเหลก็ เกนิ ในโรคหลายชนิดได เชน ธาลัสซีเมยี

Fig 5: Balance of iron in the body(6) Hepcidin(7) คอื 25-amino acids peptide ท่ีสามารถถูกกระตนุ ใหส รา งได

6

เอกสารประกอบการเรยี นวชิ า minerals สาํ หรบั นศพ.ปท ี่ 2 ปการศกึ ษา 2552 ภาควิชาชวี เคมี คณะแพทยศาสตรศ ริ ริ าชพยาบาล

มากข้นึ ในหลายภาวะ เชน inflammation, iron overload. โดยในภาวะตา งๆเหลา น้จี ะทําใหเ ซลลต างๆในรา งกายทสี่ ามารถรับรูไดถึงการ เพิ่มขึ้นของเหล็กในเลอื ดสรา งสัญญาณทแ่ี ตกตา งกนั มากระตนุ เซลลต ับ เชน Kupffer cells หรอื sinusoidal cells ดังภาพขา งลาง (Fig.6) ซงึ่ hepcidin ทถ่ี ูกสรางขึ้นมาจะทําหนาที่ยับย้ังการดูดซึมธาตเุ หล็กท่ี duodenal villi และยับย้ังการปลดปลอยของธาตเุ หลก็ ที่สะสมใน macrophage เขา สกู ระแสเลอื ด

จากองคค วามรูดังกลาว ศ.นพ.สุทัศน ฟูเจรญิ และคณะ(9) ไดทําการทดลองเพื่อพยายามอธบิ ายถึงพยาธิสรีรวิทยาของภาวะเหลก็ เกนิ (secondary hemochromatosis) ในรางกายของผูปวยธาลัสซเี มีย ท่ีไมไ ดเ กิดจากการใหเลือดบอ ยๆ ซ่งึ สามารถอธิบายจาก ภาวะซีดเรื้อรงั และ ineffective erythropoiesis ทําใหเ กดิ การสรา งเม็ดเลอื ดแดงเพ่มิ มากขึ้นในไขกระดูก โดยมกี ารเพม่ิ ขน้ึ ของการแสดงออกของยนี สาํ หรบั โปรตนี ตระกูล TGFB (Transforming Growth Factor-β superfamily) ซงึ่ มอี ยูหลายชนิด โดยหน่งึ ในน้ันทีส่ ําคญั คือ GDF15 (Growth Differentiation Factor 15) ซ่ึงพบวา มีระดับสงู ข้ึนในผปู วยธาลัสซีเมีย

โดยท่วั ไปแลว GDF15 ในระดบั ทไี่ มม ากเกนิ ไป (100- Fig.6: Hepcidin function H=hepatocyte/S=sinusoid/K=Kupffer cell(7) 1000 pg/ml) สามารถกระตุนใหเ กดิ การเพิ่ม hepcidin mRNA expression ในเซลลต ับได แตในภาวะท่มี ี GDF15 มากผิดปกติ (10,000-100,000 pg/ml) ของผูปว ยธาลัสซเี มีย จะเกดิ ขบวนการตรงขา ม คือเกดิ การลดลงของ hepcidin mRNA expression ซ่งึ นาํ ไปสูการดูดซึมธาตเุ หล็กทม่ี ากขึน้ ของเย่อื บผุ นังลําไสและนาํ มาซ่งึ ภาวะเหล็กเกนิ ในท่สี ุด สามารถสรปุ เปนกลไกไดดงั ภาพ (Fig.7)

ขบวนการดดู ซมึ เหล็ก : 7 เมอ่ื อาหารท่ถี ูกยอ ยแลวผา นมาถึงลําไสเ ล็กสว น duodenum จะมี iron absorbing cells อยูท่ี apical membrane ของ enterocyte ซ่ึงเกิดจากการ maturation มาเร่ือยๆจาก crypt of Lieberkuhn ท่ดี าน apical side ของ iron absorbing cells จะมเี อนไซม ferric reductase เพ่อื ทําการเปลย่ี น Ferric (Fe3+) ให กลายเปน ferrous (Fe2+) กอนท่ีจะผานเขา สูใ นเซลลทาง DMT1 (Divalent Metal Transporter1) ซึ่งยอมใหท ั้งธาตอุ ่ืนทม่ี ปี ระจุ2+ เชน Ca2+, Mg2+ผา นไปไดเ ชน กัน จากน้ัน ธาตุเหล็กอาจสะสมอยใู นเซลลใ นรปู ของ ferritin (Fe3+) หรือเขาสกู ระแสเลอื ดทางดา น basolateral membrane โดยหลงั จากผานออกมาแลวจะถูก Hephaestin ทีม่ ี โครงสรา งคลายคลึงกบั ceruloplasmin ทาํ การ oxidize ให กลายเปน ferric (Fe3+) อกี ครง้ั เพอื่ จะไดจ บั กับ apotransferrin ในเลอื ดเปน transferrin ซงึ่ จะมีท้ังรปู ทีจ่ ับกบั เหล็ก 1 อะตอม และ 2 อะตอมชว ยขนสง เหล็กในกระแสเลือดตอ ไป ดงั ภาพ (Fig.8) Fig.7: Model for iron regulation in Thalssemic patient(8) เราเรยี กปริมาณเหลก็ ท่จี ับเพิ่มที่ transferrin ซึ่งไมมี เหลก็ จับหรอื จับแคอะตอมเดียววา unsaturated Iron Binding Capacity (UIBC) จึงไดวา TIBC (Total) = serum iron + UIBC

เอกสารประกอบการเรียนวิชา minerals สาํ หรบั นศพ.ปท ่ี 2 ปก ารศกึ ษา 2552 ภาควิชาชวี เคมี คณะแพทยศาสตรศ ิรริ าชพยาบาล

เมื่อ transferrin มาถึงเซลลท ต่ี องการธาตเุ หล็ก จะทําการจับกับ transferrin receptor ท่ีอยทู ่ผี วิ เซลลแ ลว เกิดการหวําของ

เยอื่ หมุ เซลลเขาไปกลายเปน endosome (Fig.9) ทมี่ ี proton pump อยดู วย โดย pump น้ีจะทาํ ใหเ กดิ influx ของ proton เขามาใน

endosome เม่ือมี pH เปล่ยี นจะทาํ ใหเ กิด conformation change ท่ีโปรตนี transferrin ทําใหเ กิดการปลดปลอย free iron ออกมาใน

endosome และเกดิ efflux ออกจาก endosome ไปสู cytoplasm ของเซลลเพือ่ นาํ เหล็กไปใชตอ ไป

Fig.8 : iron absorption at enterocyte(6) ปจจยั ที่มผี ลตอ การดูดซมึ ธาตเุ หลก็ :

1. ปจ จยั เพ่มิ การดดู ซึม - Stomach acidity : ภาวะความเปนกรดในกระเพาะอาหารจะ

ทําใหมี proton rich milieu ทําให ferric iron (Fe3+) อยูในรูป ไอออน สามารถเกิดปฏกิ ริ ยิ ากับ ferrireductase ไดด ียงิ่ ขึ้น - Reducing agent : เชน vitamin C, glutathione จะชวยใน การ reduce ferric iron ไปเปน ferrous iron - Increased iron demand : ในภาวะทร่ี างกายตองการธาตุ เหลก็ มากข้นึ เพื่อนาํ ไปใชเสรมิ สรา งสว นประกอบท่ีจาํ เปนของ รา งกาย เชน pregnancy, anemia 2. ปจจัยลดการดูดซมึ - intestinal basidity - phosphate, phytate and oxalate : ประจลุ บในสารเหลา นี้ จะทําใหเ กดิ การ form complex ขนึ้ กับ iron atom ทาํ ใหการ ดดู ซมึ เกิดขึ้นไดนอ ยลง

Fig.9.: What happen at the cellular level in iron uptake(6)

8

เอกสารประกอบการเรียนวิชา minerals สําหรับนศพ.ปท ี่ 2 ปก ารศกึ ษา 2552 ภาควชิ าชวี เคมี คณะแพทยศาสตรศ ริ ริ าชพยาบาล

Biochemical function of iron : Heme enzymes 1. เปน สารประกอบชวี โมเลกุลของรา งกาย Cytochromes - Electron transport

Heme proteins Cytochrome P450 - Oxidative degradation of drugs Hemoglobin - ลาํ เลยี งออกซเิ จนไปสเู น่อื เยือ่ ตา งๆของรางกาย Myoglobin - ลําเลยี งและสะสมออกซเิ จนทกี่ ลามเน้ือ Catalase - H2O2 O2 and H2O

Transport and storage proteins Nonheme enzymes Transferrin - Transport iron and other minerals Fe-S and Metalloproteins - Oxidative metabolism Ferritin - Storage Hemosiderin - Storage Iron-dependent enzymes Tryptophan pyrolase - Oxidation of tryptophan

2. บทบาทเก่ยี วของกับ oxidative radicals generation : ขบวนการ Fenton reaction ทําใหเ กิด oxidative stress ข้ึนภายในรางกาย ดว ยปฏกิ ริ ยิ า ดงั นี้

Fenton reaction : ประกอบดวย Fe2+ + H2O2 Æ Fe3+ + .OH + OH- - (1) Fe3+ + H2O2 Æ Fe2+ + .OOH + H+ - (2) Ferrous iron (II) จะถกู oxidized โดย H2O2 ทาํ ใหได hydroxyl radical และ hydroxyl anion สําหรบั ferric iron(III) ที่

เกิดขึน้ มาจะกลับมาทําปฏกิ ิรยิ าตอ กบั H2O2 ไดเ ปน peroxide radical และ proton ซึ่ง reactive oxygen species ตางๆท่ีเกิดข้ึนนน้ั ทาํ ให เกดิ ภาวะ oxidative stress ขนึ้ ปฏกิ ิรยิ าดงั กลา วปจ จุบันไดน ํามาใชทางอตุ สาหกรรมเพอื่ ยอ ยสลาย water pollutant บางชนิดได Haber-Weiss reaction : สรา ง •OH (hydroxyl radicals) จาก H2O2 (hydrogen peroxide) และ superoxide (•O2-) ทาํ ใหเกิด oxidative stress เชนกัน โดยปฏกิ ิริยาเกิดไดด ว ยการใชเหล็กเรง ปฏกิ ิริยา

Fe3+ + •O2− → Fe2+ + O2 แลว จึงเกิดปฏกิ ิรยิ าทสี่ องตามมา คือ Fenton reaction จงึ ได net reaction คือ •O2- + H2O2 → •OH + HO- + O2 ซ่งึ ก็มบี ทบาทในการทาํ ใหเ กดิ oxidative stress เชน กนั

3. มบี ทบาทในการเจรญิ ของ T-cell lymphocyte ในระบบภูมิคมุ กันรา งกาย

Clinical Correlation : 1. ภาวะซีดจากการขาดธาตุเหลก็ (iron deficiency anemia) ธาตเุ หล็กมีความสําคญั ตอการสรา งเมด็ เลอื ดแดง โดยเปน องคประกอบที่สําคัญของ heme เพอ่ื ใชในการจับปลอ ย

oxygen ใหแ กเ นื้อเยื่อของรา งกาย การขาดธาตุเหล็กจึงเสมอื นการขาดวตั ถุดบิ ทจี่ ะนาํ มาใช ทาํ ใหเ มด็ เลอื ดแดงทสี่ รางไดยอ มติดสซี ีดลง ขนาดเม็ดเลือดแดงเล็กลงและไมส มา่ํ เสมอ ผปู วยจึงมอี าการออนเพลีย ไมมีแรง เหนื่อยงา ยกวาปกติ ชอบทานสงิ่ แปลกๆ (pica) เชน น้ําแข็ง, ดนิ หากเกิดภาวะนีร้ ุนแรง โดยเฉพาะในผูป ว ยท่ีมีปญหาโรคหวั ใจอยเู ดิม อาจนําปสภู าวะหัวใจลม เหลวได (heart failure)

สาเหตุของการเกดิ ภาวะดังกลา วอาจมาจาก ภาวะทพุ โภชนาการ, physiologic condition ทม่ี ีความตอ งการธาตเุ หลก็ ใน รางกายเพม่ิ ขึน้ เชน ต้งั ครรภ, ทารกท่ีดืม่ แตน มมารดาท่ีมธี าตเุ หลก็ อยูปริมาณนอ ยเมือ่ เทยี บกับนมววั ,ติดเช้ือพยาธบิ างชนิด หรือ ภาวะเสีย เลือดเรอื้ รงั เชน แผลในกระเพาะอาหารเรื้อรงั

การรกั ษามีความจาํ เปน ตอ งใหธาตุเหลก็ เสริมนานถงึ 3 เดือน เพอื่ ชดเชยธาตเุ หล็กสํารองท่มี ีอยูในรา งกายดว ย นอกเหนือจากธาตุเหล็กทห่ี มุนเวยี นใชเ ปนปกติของรางกาย

9

เอกสารประกอบการเรยี นวชิ า minerals สาํ หรับนศพ.ปท่ี 2 ปการศกึ ษา 2552 ภาควชิ าชีวเคมี คณะแพทยศาสตรศ ริ ริ าชพยาบาล

2. ภาวะเหลก็ เกนิ ในรา งกาย (hemochromatosis or hemosiderosis) ภาวะนเ้ี กดิ จากการท่รี า งกายเพ่ิมการดดู ซึมธาตุเหล็กเขารา งกาย โดยสาเหตุความผดิ ปกตสิ ามารถเกิดไดจากท้ังความ

ผิดปกติของยีนที่ควบคมุ หรอื เปนภาวะแทรกซอนจากโรคอื่น เชน ธาลัสซีเมีย เหลก็ ทีม่ ีมากเกินจะเกิดการสะสมตามเน้อื เยอื่ ตางๆของ รา งกาย ทําใหเกิดปฏิกริ ยิ า oxidative stress ในเนื้อเยอื่ น้นั ๆและนาํ มาซึ่ง organ dysfunction ในท่สี ุด เชน สะสมทต่ี อมใตสมอง ทําใหพ บ ลกั ษณะการเติบโตทีไ่ มสมวยั ในผูปว ยธาลัสซีเมีย, สะสมทีห่ ัวใจ ทาํ ใหก ารนาํ ไฟฟา ของหัวใจผิดปกติ นาํ มาซงึ่ ภาวะหวั ใจเตน ผดิ จงั หวะ (arrhythmia) หรอื ทาํ ใหห ัวใจคลายตัวไดไมด ีนําไปสภู าวะหัวใจลมเหลว ซงึ่ เปนสาเหตุการเสียชวี ิตอนั ดับแรกในผปู วยกลมุ น้ี

การรักษาปจจบุ ันมยี าขับเหลก็ ในรปู แบบตา งๆ ทม่ี ปี ระสิทธภิ าพและรปู แบบการใชต า งๆกันไปทั้งรปู รบั ประทานและฉีด ทําใหผ ลการรกั ษาเปนทีน่ าพอใจ

3. ภาวะ infection (9) เม่อื มกี ารติดเช้อื ในรา งกาย ระบบภูมคิ มุ กัน จะทํางานและเกิดการหลัง่ cytokine เชน interferon-gamma, TNF-alpha, interleukin-1,6,10 (IL-1,6,10) ซึ่งจะไปกระตนุ acute-phase protein ทต่ี ับสรางขึ้น คอื hepcidin ใหม จี าํ นวนมากขึ้น ซ่ึงจะชว ยในการยบั ยั้งการดดู ซมึ ของ เหลก็ ท่ีลําไสเ ล็กและยังมีการกระตนุ ใหเกิดการสรา ง DMT1(Divalent Metal Transporter1) บน cell macrophage ใหมากขน้ึ เพือ่ ใหเ กดิ การ uptake ferrous iron เขาไปในเซลลมากข้ึน และ IL-10 ยงั กระตุนใหเกดิ การเพมิ่ expression ของ transferrin receptor ใหมากขนึ้ ทาํ ให transferrin-bound iron เขา ไปใน monocyte ใหม ากขึน้ นอกจากน้ี ยงั พบการ down-regulation ของการเกิด expression ของ iron transporter ferroportin1 ท่ี macrophage ทําใหเ หลก็ ไมสามารถออกไปจากเซลลม นั ไดและถกู เก็บไวใ นรูป ferritin ในเซลล ขบวนการที่ เกดิ ขนึ้ ชว ยจํากัดไมใหม ธี าตเุ หล็กทแี่ บคทีเรียจะนําไปใชในการสราง nucleoprotein ของมัน

3. ไอโอดีน (iodine) :

ธาตไุ อโอดีนในรางกายมปี ระมาณ 20-50 mg. โดยมคี วามเขม ขน ทีม่ ากทสี่ ุดอยูท ่ตี อ มธัยรอยด ดงั น้ันบทบาทหลักจึง เกย่ี วของกบั ขบวนการสรางธัยรอยดฮ อรโมนเปนหลกั พบมากในอาหารทะเล

Metabolism of iodine : ธาตุไอโอดีนทไ่ี ดจากสารอาหารจะถูกดดู ซึมเขา สูกระแสเลือดผา นทางลําไสเล็กในรปู iodide และจะถูก pump มาเกบ็ ไว

ในตอมธยั รอยดผา นขบวนการ 2° active transport ที่ basolateral membrane ของ follicular cell และผานเขา colloid ของตอมทาง apical membrane ที่มี TPO (Thyroid Peroxidase) ซ่งึ เปน heme-containing glycoprotein เกาะยึดอยู ซ่ึงจะถูกแปลงใหเปน oxidized form ดว ย H2O2(Fig.10) เพ่ือทาํ ปฏิกริ ิยากบั iodide เกดิ การสราง iodinating intermediate (TPO-Iox) (Fig.11,12)

Fig.10 : Iodide uptake at thyroid gland(10) iodinating intermediate ดงั กลาวจะทําปฏิกิริยา กับ tyrosine residue ของ thyroglobulin เพอ่ื สรา ง monoiodotyrosine และ diiodotyrosine (Fig.13) จากนั้น monoiodotyrosine และ diiodotyrosine จะเกดิ coupling reaction ดงั น้ี

MIT + DIT = triiodotyronine (T3) DIT + DIT = tetraiodotyronine (T4) แลวจะเกิด pinocytosis เขา มาเก็บไวข า งใน cytoplasm ของตอม โดย endosome ท่เี กบ็

10

เอกสารประกอบการเรยี นวชิ า minerals สําหรบั นศพ.ปท ี่ 2 ปก ารศกึ ษา 2552 ภาควิชาชวี เคมี คณะแพทยศาสตรศ ริ ริ าชพยาบาล

ฮอรโมนเอาไวน ้ีจะเกดิ การรวมตัวกับ lysosome เพือ่ ใหเ กิดการยอยเอากรดอะมิโนออก ไดเปน T3 และ T4

T3 จากภาพจะเห็นวา T3 และ T4 แตกตา งกนั ที่

Iodide ทเี่ กาะอยูตําแหนง 5’ ของ outer ring จะ หายไปใน T3 ทาํ ให T3 เปนรูปทม่ี ี activity มากกวา T4 (more active)

T4

** หากตาํ แหนงท่ี I- หายไปคอื ตําแหนง 5 บน inner ring จะเรียกรปู น้วี า “reverse T3”(rT3) ทไี่ มมี activity

Fig.11: Peroxidation(10)Æ

ธยั รอยดฮอรโ มนท่ขี นสง ในรางกายจะจับกับโปรตนี globulin เรียกวา thyroid binding globulin (TBG) ซ่งึ คาท่ีเรา ตรวจฮอรโมนจากพลาสมาผูปวยจะคือคา total form นัน่ หมายถึงหากมภี าวะทท่ี ําใหม ีการสรา ง TBG เพ่มิ ขนึ้ เชน ใชยา คมุ กาํ เนดิ จะทําใหตรวจไดร ะดบั ฮอรโ มนสงู กวาปกติ ในทาง กลับกนั หาก TBG นอ ยลงก็อาจทําใหตรวจไดต ํ่ากวา ปกติ เชน มี การใชยา steroid ปจ จุบันจงึ มีการตรวจ free form ของ ฮอรโมนเหลาน้ี เพ่อื ใหการวินิจฉัยเปนไปอยางถูกตอง

Fig.12 : TPO-Iox formation(10)

Fig.13 : Iodination(10)

Clinical Correlation : 1. Hyperthyroidism : ภาวะท่มี ีธยั รอยดฮอรโมนในรางกายมากผดิ ปกติ ทําให basal metabolic rate ในรางกายเพมิ่ มากขน้ึ จากอิทธพิ ลของ

ฮอรโ มน ผปู วยจะมีอาการข้ีรอ น, หงุดหงดิ งา ย, ทานอาหารมากแตน้ําหนกั ลด, ทองเสยี ในบางสาเหตอุ าจทําใหเ กดิ การสะสมของสารและ เน้ือเยื่อทีล่ ูกตา เกดิ เปน exophthalmos (ตาโปน) สาํ หรบั รายที่มอี าการรนุ แรงมาก โดยเฉพาะเมอ่ื ผูป ว ยเจอ stress รนุ แรง เชน ตดิ เชื้อใน กระแสเลือด อาจทาํ ใหเกิดภาวะหวั ใจลมเหลว, ระบบประสาทสว นกลางผิดปกติ, ฯลฯ เรียกวา “thyroid storm” การรักษาขน้ึ กับสาเหตุ ปจจบุ ันมที ั้งการรกั ษาดวยยา, การผา ตัดและกลืนแรร งั สี ซึ่งจะไดเรียนตอไปในชั้นคลินิก

11

เอกสารประกอบการเรียนวิชา minerals สําหรบั นศพ.ปท ี่ 2 ปก ารศกึ ษา 2552 ภาควิชาชีวเคมี คณะแพทยศาสตรศ ิรริ าชพยาบาล

2. Hypothyroidism :

ในกรณที ต่ี รงกนั ขา มคือ ธัยรอยดฮ อรโ มนในรางกายลดตา่ํ ลง จะทําให metabolism ในรางกายลดลง ผปู ว ยมีอาการเฉ่อื ย

ชา, ไมท นตอความหนาวเยน็ , ทองผูก, น้าํ หนกั เพมิ่ , เสียงแหบ ภาวะดงั กลาวมาจากสาเหตใุ ดๆท่ีทาํ ใหการทํางานของตอ มลดลง เชน มี

สาร goitrogen จากกะหลํา่ ปลีหรอื มนั สําปะหลังตานไอโอดนี สาร thiocyanate ยบั ยัง้ การจบั ไอโอดนี ของตอมธัยรอยด หรืออาจเกดิ หลัง

การผาตัดตอ มธัยรอยดอ อก การรักษาใชการใหธยั รอยดฮ อรโมนเสรมิ

4. ทองแดง (Copper) :

ทองแดงเปนธาตุทพี่ บมากท่ีตบั , สมอง, หวั ใจ และไต ทองแดงที่ขนสงอยใู นกระแสเลือดจะจบั กับโปรตีน albumin เปน หลกั บางสวนจะจับกับ alpha-2 globulin (apoceruloplasmin) ในตับอยางแนน เรยี กวา ceruloplasmin ซงึ่ มบี ทบาทชวยในการเปน antioxidant และชวยเปนแหลงเก็บธาตุทองแดงเอาไวใ หอ ยใู นรูปท่ไี ม เปน พษิ เพื่อขบั ออกทางนาํ้ ดีสูลําไสต อ ไปรว มกับรปู ทจ่ี ับอยู กบั metallothionein (Fig.14)

การดูดซึมจากสารอาหารเกดิ ข้นึ มากที่ กระเพาะอาหารและลําไสเ ล็กสว น duodenum และขบั ทงิ้ จากรางกายเปน หลกั ทางอุจจาระ

Fig.14 : transportation of copper in body (11)

Biochemical function of copper : 1. Structure of enzymes and proteins : ทองแดงเปนธาตทุ ่ีเปนองคป ระกอบที่สาํ คญั ของเอนไซมและโปรตนี หลายชนดิ ในรางกาย

และยังเปน co-factor ท่ีสําคญั ดวยเชน กนั ไดแก cytochrome oxidase ใน respiratory chain, lysyl oxidase ทมี่ บี ทบาทในขบวนการ collagen synthesis และ tyrosine oxidase ทมี่ ีบทบาทใน melanin synthesis

2. ชว ยรา งกายในการดดู ซึมธาตุเหล็กที่ระบบทางเดนิ อาหาร 3. มบี ทบาทในขบวนการสรา งฮีโมโกลบินในรางกาย

ดังนั้นผปู ว ยโรคโลหิตจางทีว่ ินิจฉยั วาเกดิ จากการขาดธาตุเหล็ก หากรกั ษาดว ยการใหธ าตุเหล็กเสรมิ แลว อาการไมด ขี ึ้น ควรพจิ ารณาถึงภาวะขาดธาตุทองแดงในรา งกายดวยเชนกัน Clinical Correlation :

1. Menkes disease : เปน ภาวะทีเ่ กิดจากความผดิ ปกตขิ องยีน ทําใหก ารกระจายของธาตุทองแดงในรางกายมคี วามผิดปกติ บาง อวัยวะอาจมีการสะสมของทองแดงมาก เชน ไต, ลําไส แตโดยรวมเนื้อเยื่อและอวัยวะอืน่ ๆจะขาดแคลนทองแดงที่มบี ทบาทในการทาํ งาน ของเอนไซมในไมโตคอนเดรีย ทําใหเกดิ อาการ กลา มเน้ือออนแรง, ชัก, สติปญ ญาไมเตบิ โตสมวยั และเน่อื งจากทองแดงมีบทบาทในการ เปน co-factor ของ lysyl oxidase ทาํ ใหเ นื้อเยื่อหรอื อวัยวะท่ีมี collagen เปน องคป ระกอบมคี วามผดิ ปกติ ไดแ ก ผมเปราะบาง, หยิกและ สซี ดี อาจมปี ญ หากระดกู เปราะบางหักงาย

2. Wilson disease : กลุมนี้มกั เปน ผปู วยอายนุ อ ย เกดิ จากความผิดปกติของยนี ทาํ ใหเ กิดการสะสมของทองแดงในเนือ้ เยอื่ ผิดปกติ ผูปวยจะมาพบแพทยดว ยอาการทางระบบประสาท เชน สับสน, สั่น, ล้นิ แข็ง ฯลฯ เนอ่ื งจากทองแดงสะสมท่ีสมองสวน lenticular nucleus นอกจากนี้ยังมีการสะสมของทองแดงทต่ี บั ทาํ ใหน าํ ไปสูภาวะตบั วายในที่สุด ทองแดงท่ีสะสมที่ตาจะทาํ ใหแพทยส ามารถตรวจ พบวงแหวนสีน้าํ ตาลรอบๆกระจกตา เรียกวา Kayser-Fleischer ring การวินิจฉยั ปจจุบันนิยมทําเปน therapeutic diagnosis ดว ยการให penicillamine แกผ ปู วยแลว สังเกตการเปลย่ี นแปลงของอาการทีด่ ขี ้ึน

12

เอกสารประกอบการเรยี นวิชา minerals สาํ หรบั นศพ.ปที่ 2 ปการศกึ ษา 2552 ภาควชิ าชวี เคมี คณะแพทยศาสตรศ ริ ริ าชพยาบาล

5. ฟลูออไรด (Fluoride) :

ธาตุนีพ้ บไดม ากที่กระดูกและฟน โดยรางกายไดจากสารอาหารจําพวกอาหารทะเล และแหลง น้ําตามธรรมชาติ ซ่ึงใน

ปจ จบุ ันมขี อ กาํ หนดปรมิ าณฟลูออไรดใ นนา้ํ ที่นาํ มาใชสําหรับประชาชนใหม ีความเหมาะสม (1 ppm หรอื 1 mg/L) หากแหลง น้ําใดมกี าร

ขาดแรธ าตชุ นิดน้จี ะมีการเติมฟลูออไรดใ หไดต ามมาตรฐานดังกลา วเพ่อื ลดฟน ผุ

Clinical Correlation :

1. Fluorosis : หากเด็กในวัย 1-4 ปไ ดร ับธาตฟุ ลูออไรดม ากเกนิ ไป จะทําใหเกดิ เปนคราบสะสมที่ฟน ปญหาท่เี กิดจะเปน เฉพาะเร่ือง

ของ cosmetic รักษาไดด วยการขดู ฟน หรอื ฟอกฟน ในรายท่ีรุนแรงมากอาจมกี ระดกู งอกท่เี อน็ และกลามเนื้อ เกิดการกดทับเสนประสาทได

เรยี ก skeletal หรือ bone fluorosis

2. NaF : เปน สารกนั เลือดแขง็ ตัวชนิดหน่ึง นิยมใชก ับเลอื ดท่ีเจาะสงตรวจกลูโคสในพลาสมา เนือ่ งจาก NaF สามารถยบั ยง้ั เอนไซม

enolase ในขบวนการ glycolysis ซง่ึ เปน แหลงพลงั งานท่ีสาํ คัญของเม็ดเลือดแดงได

3. Toothpaste : ดว ยประสิทธภิ าพของการยับย้ังเอนไซมดงั กลาว จึงสามารถฆาเชื้อแบคทเี รียในชอ งปากทเี่ ปน สาเหตขุ องฟนผไุ ด

6. กาํ มะถนั (Sulfer) :

ปกตเิ ปนธาตุทไ่ี ดร ับอยา งเพยี งพอจากอาหารจําพวกโปรตีนอยูแลว โดยธาตนุ จ้ี ะเปน องคประกอบทส่ี าํ คญั ของกรดอะมิโน

สามชนิด ไดแ ก cysteine, cystine และ methionine รางกายจะดูดซึมธาตดุ ังกลาวในรูปของ sulfide แลว จึงเกิดการ oxidized เพอ่ื แปลง

เปน sulfate ที่ตบั เพื่อใหพรอ มกับการเกดิ สารประกอบตา งๆตอไป

Biochemical function of sulfer : 1. เปน พันธะท่ที าํ ใหเ กดิ การสรางเปน tertiary structure ของโปรตนี ดว ยพนั ธะ disulfide bond

2. มีบทบาทเปน antioxidant โดยทาํ งานเปนสวนหนึง่ ของระบบ glutathione reductase system

3. เปน สวนหน่งึ ของโครงสรางสารที่สาํ คัญในรา งกาย เชน bile acid, insulin, melanin,etc.

4. ทําหนา ท่ีขจัดพิษ (Detoxification) ซ่งึ เปนบทบาทเดน ของการทํางานของตบั โดยหลงั เกิดการยอ ยและดูดซึมสารอาหารจําพวก

โปรตีนแลว แบคทเี รียในลาํ ไสใหญจ ะทาํ การสลายกรดอะมโิ นใหกลายเปน indole, phenol, cresol, etc. ท่มี ีความเปน พิษ ซง่ึ บางสวนจะ

ถูกดดู ซึมกลับเขา รางกาย เมื่อสารน้ีผานตับก็จะเกิดการแปลงเปนสารประกอบ ester และรวมกบั sulfate ไดกลายเปน ethereal sulfate

แลว เกิดการขับทง้ิ ทางปสสาวะ ดงั ตัวอยาง

Oxidized K+ + SO42- K In liver

Indole Indoxyl K.Indoxyl sulfate (Indican)

Clinical Correlation : ภาวะมกี ํามะถนั มากเกินหรอื นอยเกนิ ในรา งกายทางคลนิ กิ พบไดนอยมาก อาจพบไดบ า งในผูปว ยทท่ี ุพโภชนาการรุนแรง

ภาวะพิษจากกาํ มะถันอาจพบไดใ นผทู ่หี ายใจเอาไประเหยของสารประกอบหรอื กรดที่มีกาํ มะถันเปน องคป ระกอบเขา ไป ทําใหระคายเคอื ง ตอระบบทางเดินหายใจ

13

เอกสารประกอบการเรยี นวิชา minerals สําหรบั นศพ.ปท่ี 2 ปก ารศกึ ษา 2552 ภาควิชาชวี เคมี คณะแพทยศาสตรศ ริ ริ าชพยาบาล

7. สงั กะสี (Zinc) :

เปนธาตุทพ่ี บสวนใหญอยูภายในเซลล (>95%) ดูดซมึ จากอาหารเขาสรู า งกายท่ีลาํ ไสเล็กสว น duodenum โดยเกิดการ

จบั กบั กรดอะมโิ น histidine เปน Zn-histidine complex โดยแรธ าตุพวกแคลเซียม, ฟอสเฟต หรอื สาร phytate จะรบกวนการดูดซึมเพราะ

เกิดการสรางเปนสารประกอบท่ีไมล ะลายนา้ํ

ธาตุสงั กะสีจะอยใู นเซลลเรยี กวา zinc pool (Fig.15) โดยจากรูปจะพบวาไมวา ดา น apical หรือ basolateral membrane

กจ็ ะดงึ เอาสงั กะสีมาเกบ็ ไวใ นเซลลโดยจับกบั thionein ที่ถูกกระตุน ใหมี gene expression ทม่ี ากข้ึน กลายเปน metallothionein ซงึ่ เปน

รปู ทีส่ ังกะสอี ยูภายในเซลล มีบทบาทชว ยทําลายสารพษิ โลหะหนักอนื่ ๆไดดว ย

Biochemical function of sulfer :

1. สังกะสมี ีบทบาทในการทํางานของระบบภมู ิคุมกันในรา งกาย

เนื่องจากการเจริญของ T-cell lymphocyte ตอ งการสงั กะสีรวม

ดว ย

2. ชวยใหการซอมแซมบาดแผลเปนไปไดเรว็ ข้ึน

3. มบี ทบาทในเมตาบอลิสมของ RNA, DNA

4. มีสวนรว มในขบวนการ signal transduction และ gene

expression รวมไปถึงขบวนการ apoptosis.

ปจ จุบันมีการคนพบโปรตีนทีเ่ ก่ียวขอ งกบั สังกะสีใน

Fig.15 : Zn pool in cell การทาํ งานกวา 2,367 ชนดิ

5. ในระบบประสาท สังกะสีทีถ่ ูกเก็บไวใ น synaptic vesicle ของระบบประสาททใี่ ชส ารสอ่ื ประสาทจาํ พวกกลตู าเมท จะมีบทบาทใน

ขบวนการ plasticity (การปรับตัวยดื หยนุ ตอ การทํางานของสมองท่ีเสยี หาย ) และ excitability (ความไวในการกระตุน ของระบบประสาท)

Clinical Correlation :

1. acrodermatitis enteropathica : เปนโรคทางพันธุกรรมทที่ าํ ใหเ กดิ ความบกพรอ งของการดูดซึมสงั กะสีที่ลาํ ไส อาการจึงเกิดตาม

ระบบทีม่ ีความจําเปนตอ งใชส งั กะสี เชน ระบบภูมคิ ุมกนั บกพรองจาก T-cell dysfunction, ระบบประสาทรบั รูกล่นิ และรสชาติไมท าํ งาน

(ขาดโปรตนี gustin) และมคี วามผดิ ปกตขิ องเยื่อบตุ า งๆ เชนทล่ี ําไส ทําใหเ กดิ การถายเหลว, ผวิ หนงั อักเสบแพแสงงา ย เปนตน

2. zinc paste : เนอ่ื งจากสังกะสีมีบทบาทในการซอ มแซมเนอื้ เย่ือของบาดแผล ปจ จุบนั จงึ มีการใช zinc paste มาชว ยทาบาดแผลท่ี

รุนแรงเพื่อชว ยสงเสรมิ การซอมแซม

3. metal fume fever : ผปู วยท่ีไดสูดดมไอของ ZnO dust เขาไปในระบบทางเดนิ หายใจ จะทําใหเกิดอาการไอ, ปวดศรี ษะ, นํ้าลาย

ไหล คลายคลงึ กับไขห วดั ใหญ บางรายหากสูดเขา ไปปริมาณมากอาจมีอาการคลายติดเช้อื ในปอด การรักษาปจ จุบันใช chelating agent

เชน EDTA ชว ยในการขจดั สารพิษในรางกาย

เนือ่ งจากสงั กะสีเปนแรธาตทุ อี่ ยูภายในเซลลเ ปนหลกั ดังนน้ั จงึ ไมมีการตรวจทางหองปฏิบตั ิการที่นาเช่อื ถอื

ชวยในการวนิ จิ ฉยั ตองอาศยั ประวตั ขิ องการทาํ งานผูปว ยเปน สําคญั

8. ซลี ีเนยี ม (Selenium) :

เปนธาตทุ ีม่ ีความตอ งการเพียงเลก็ นอ ย โดยปกติจะไดรับเพียงพอจากอาหารโดยดูดซึมเขาทางลาํ ไสเล็กในรูป

selenocysteine และขบั ออกทางปส สาวะเปนหลกั ธาตนุ ี้ไมมีกลไกควบคมุ ในเร่ืองการดูดซึมและขบั ออกเปน พเิ ศษ

Biochemical function of selenium : 1. เปน co-factor ของ glutathione peroxidase ทาํ งานรวมกบั reduced glutathione ในการสลาย H2O2 ดังน้ัน เราอาจใช

activity ของเอนไซมด ังกลา วเปน ตวั บงชีภ้ าวะของ selenium ได

14

เอกสารประกอบการเรยี นวิชา minerals สําหรับนศพ.ปท ี่ 2 ปการศกึ ษา 2552 ภาควิชาชีวเคมี คณะแพทยศาสตรศ ริ ริ าชพยาบาล

2. selenoprotein ซึ่งมี selenocysteine จะมบี ทบาทในการเปน antioxidant 3. มีความสาํ คัญในขบวนการ deiodination ซ่ึงทาํ ใหเกดิ การสลาย MIT และ DIT ใหไ ดธ าตไุ อโอดนี หมุนเวยี นกลับมาใชใ หม ดังนั้น หากขาดธาตุน้ี อาจทาํ ใหผูปวยเสย่ี งตอ ภาวะธยั รอยดต า่ํ (hypothyroidism) Clinical Correlation :

ปกติพบการขาดของธาตุดังกลาวนอยมาก ยกเวนในพืน้ ทที่ ีม่ ีการขาดธาตุน้ใี นแหลง ดนิ และน้าํ จะทําใหพ ืชและสัตวขาด ธาตุนี้ไปดวย มนุษยท่ีบริโภคพชื และสัตวเ หลา นจี้ ึงขาดแคลนธาตุดงั กลาว เชน ทางตอนเหนอื ของประเทศจีน ที่เมอื ง Keshan มีรายงาน ผูปวยที่เกิดจากการขาดธาตดุ ังกลา ว พบหวั ใจโต บบี และคลายตวั อยา งผดิ ปกติและมีเม็ดเลอื ดแดงแตกงา ย เรียก “Keshan disease” โรค ดงั กลาวอาจเกิดในบุคคลทีม่ ีปญหาดา นการบริโภคแมไ มไดอยูในพ้นื ท่ีทขี่ าดแคลนกไ็ ด

9. Supplementary :

9.1 Calcium, zinc or copper needed enzymes or proteins :

Enzyme Functions

Calcium

-Pancreatic α-amylase -dietary starch hydrolysis

-Trypsinogen -promote trypsin activation and stabilization

-Phosphorylase kinase -glycolysis

-Calmodulin -cell signaling pathway

-Troponin -signal for muscle contraction

-Phospholipase C / Protein kinase C -intracellular signaling pathway

Zinc

-Alcohol dehydrogenase -alcohol catabolism

-Alkaline phosphatase -phosphate group hydrolyzation

-Angiotensin-converting enzyme -regulation of blood pressure

-Aminolevulenic acid (ALA) -heme biosynthesis

-Insulin vesicle -packaging of insulin in vesicle

-Fructose-1,6-bisphosphate -gluconeogenesis pathway

Copper

-Cytochrome c oxidase -respiratory chain

-Lysyl oxidase -collagen synthesis

-Dopamine β-hydroxylase -dopamine synthesis (neurotransmitter)

-Tyrosine oxidase -melanin synthesis

-Superoxide dismutase (SOD) -toxic oxygen removal

-Metallothionein -copper storage and detoxification

15

9.2 Other minerals : เอกสารประกอบการเรียนวิชา minerals สาํ หรับนศพ.ปท ี่ 2 ปการศกึ ษา 2552 Manganese ภาควิชาชวี เคมี คณะแพทยศาสตรศ ริ ริ าชพยาบาล

Chromium - จบั กับ β1- globulin เรียก transmanganin สง ผลตอการทาํ งาน Molybdenum ของเอนไซมห ลายชนดิ ในสตั วทดลองพบวา สําคัญตอ glucose tolerance ไมพบการขาดในมนุษย - ชวยเสรมิ ฤทธิ์ insulin เรียก glucose tolerance factor และชวย ใหระดับ HDL-C ลดลง - เปน สว นประกอบของ xanthine oxidase, sulfite oxidase และ aldehyde oxidase ในมนษุ ย

10. Frequently Asked Questions :

1. ทานแคลเซียมเสริมอยา งไรจึงจะดที สี่ ุด ? แคลเซยี มเสรมิ ปจ จบุ ันมีหลายรูปแบบ ไดแ ก calcium lactate, calcium carbonate, calcium citrate,etc. ซ่งึ รปู ท่ีนยิ มใช

คือ แคลเซยี มคารบ อเนต ปกติแลวการดูดซึมจะเกิดขึน้ เพยี งแค 40% เทา นนั้ ของปริมาณ calcium ทท่ี านเขาไป ดังนัน้ การรับประทาน พรอมอาหารจะทําใหเ พิม่ การดดู ซมึ ใหดียิ่งข้ึนเนื่องจากภาวะความเปน กรดในกระเพาะอาหาร แตปจ จบุ ันจะพบวาแพทยแ นะนําใหท าน หลงั อาหารกเ็ พื่อความสะดวกเทา น้ันเอง

2. นํา้ อัดลมทาํ ใหเ สีย่ งตอภาวะกระดูกบางและพรุนจริงหรอื ไม ? นา้ํ อัดลมในปจจุบนั ไดรบั การยนื ยันแลววา เปน เครือ่ งด่มื ทม่ี อี งคประกอบของฟอสเฟตสงู มาก ทาํ ใหเ กิด secondary

hypocalcemia ตามมาจากกลไกของ solubility product ( [Ca2+]x[PO43-] ) ทีต่ องคงที่ประมาณ 50-55 ทําใหเ รงการเกดิ bone resorption เพ่ือชดเชยภาวะ hypocalcemia และสงผลใหผ ูด่มื เสี่ยงตอ ภาวะกระดูกบางและพรุนในทีส่ ุด

3. ทาํ ไมจึงมกี ารนํา PTH มาใชในการรกั ษา osteoporosis ? เนื่องจาก PTH ทําใหเ กิด bone resorption ดงั นน้ั ปรัชญาการรักษาดังกลาวจึงดูขดั แยง กับเหตผุ ล แตพ บวาในคนไข

osteoporosis การให PTH ในขนาดทเ่ี หมาะสม จะมฤี ทธกิ์ ระตุนท้ัง bone formation และ bone resorption ทําใหเ กดิ bone remodeling ผลลพั ธสุทธิจะไดเ ปน bone formation มากกวา จึงใชรักษา osteoporosis ได อยางไรก็ตาม PTH ไมใ ชยาตัวแรกทพ่ี ิจารณา ใหใชในการรกั ษาภาวะ osteopororsis

4. ธยั รอยดฮ อรโมนสมั พนั ธอยางไรกับแคลเซยี ม ? ความผิดปกติ thyroid hormone ทไ่ี ปทางมากเกิน ทาํ ใหเพิม่ ระดับ calcium ในรางกายโดยเพิ่ม bone resorption

เพราะฉะนน้ั ในผปู ว ย subclinical hyperthyroidism (TSH ต่ําอยางเดยี ว แตT3&T4ปกต)ิ จะเหน็ วาบางคนไดร บั การรักษา บางคนก็ไมไ ด รักษา ท้งั น้เี พราะจะเลือกรกั ษาเฉพาะคนทม่ี ีความเสี่ยงตอ การเกดิ complicationเชน หวั ใจเตน ผดิ จังหวะ กระดูกพรนุ ฯลฯ ซ่ึงกลมุ คนไขที่ เส่ียงตอ ภาวะ เหลาน้ี เชน หญิงหมดประจาํ เดือน ก็จะไดรับการรกั ษาเวลาเจอภาวะ subclinical hyperthyroidism รว มดวย ผิดกับถา subclinical hyperthyroidism เกดิ ในชายหนุมปกติ กจ็ ะไดรับการ follow up โดยยงั ไมไ ดย ารักษาแตแ รก เปน ตน

5. ยาสีฟน ทมี่ ีฟลูออไรดห ากใชแลว จะทําใหเซลลเย่อื บชุ องปากตายจากการถกู ยับยั้งเอนไซม enolase หรือไม ? ผลโดยตรงจาก NaF ตอ เยอื่ บชุ องปากทกี่ งั วลกันนี้ เคยมกี ารทดลอง in vitro พิสจู นซ ่งึ ก็พบวา NaF ทเ่ี ขมขน มากกวา 4

mmol/L ทําใหเ กิดพิษตอ oral mucosal fibroblast โดยสามารถยบั ยง้ั ขบวนการสรางโปรตนี และการทาํ งานของ mitochondria ไดดว ย

ยา Ferrous Sulfate กินตอนไหน

ยา Ferrous Fumarate สามารถดูดซึมได้ดีหากรับประทานในขณะที่ท้องว่าง จึงควรรับประทานอย่างน้อย 1 ชั่วโมงก่อนมื้ออาหารหรือ 2 ชั่วโมงหลังมื้ออาหาร หากมีอาการระคายเคืองกระเพาะอาหารสามารถรับประทานยาพร้อมกับมื้ออาหารได้

Ferrous Sulfate กินยังไง

กินยาครั้งละ 1-2 เม็ด วันละ 3 ครั้งหลังอาหาร • กินยานี้พร้อมกับน้า ห้ามหักแบ่งหรือเคี้ยวเม็ดยา เพื่อ หลีกเลี่ยงการระคายเคืองทางเดินอาหาร

Ferrous sulfate 200 mg คือยาอะไร

ยานี้ใช้เพื่ออะไรใช้รักษาโรคโลหิตจางที่เกิดจากการขาดธาตุเหล็กในผู้ใหญ่

Fer In Sol กินยังไง

เฟอร์รัสซัลเฟท ชนิดเม็ด เม็ดละ 300 มิลลิกรัม มีเหล็ก 60 มิลลิกรัม ชื่อการค้า เช่น เฟอร์-อิน-ซอล (Fer-ln-sol), ซอร์บิเฟอร์ (Sorbifer) เฟอร์รัสซัลเฟท (Ferrous sulfate) รับประทานครั้งละ 1-2 เม็ด วันละ 3 ครั้ง