กว ท ม ช อเส ยงในย คทองของวรรณคด ม ก คน

ภาวะอ้วนเป็นภาวะที่พบได้บ่อยในผู้หญิงวัยเจริญพันธุ์ เป็นปัญหาที่มักจะถูกละเลย เนื่องจากยังไม่มีแนวทางการดูแลรักษาที่ชัดเจนในผู้ป่วยกลุ่มนี้ ซึ่งควรได้รับการดูแลรักษาอย่างต่อเนื่อง ไม่ว่าจะเป็นการดูแลเรื่องอาหาร การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม และการให้การดูแลรักษาด้วยการผ่าตัด ดังนั้น หญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะอ้วน ก็ควรจะได้รับการดูแลตั้งแต่ก่อนการตั้งครรภ์ ช่วงระหว่างตั้งครรภ์ จนถึงหลังคลอดจากผู้เชี่ยวชาญ เพื่อให้ได้รับการดูแลรักษาอย่างถูกต้องและเหมาะสม

องค์การอนามัยโลกหรือ World Health Organization (WHO) (1) ได้จำแนกระดับดัชนีมวลกายหรือ Body mass index (BMI) แบ่งเป็น 6 ระยะ ดังแสดงในตารางที่ 1

BMI (kg/m2)

< 18.5

18.5-24.9

25.0-29.9

30.0-34.9

35.0-39.9

\>40

ชนิด

Underweight

Normal weight

Overweight

Obesity Class I

Obesity

Class II

Obesity

Class III

ตารางที่ 1 แสดงการจำแนกระดับดัชนีมวลกายตามองค์การอนามัยโลก

จากการสำรวจของข้อมูล National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) ของประชากรในประเทศสหรัฐอเมริกาในปี ค.ศ. 2013-2014 พบความชุกของอุบัติการณ์ของภาวะอ้วนในหญิงเจริญพันธุ์ 40.4%(2) โดยพบภาวะอ้วนระดับ 3 และพบว่ามีแนวโนมเพิ่มสูงขึ้นจากฐานข้อมูลตั้งแต่ปี ค.ศ.2005 ถึงปี ค.ศ.2014

สำหรับการศึกษาในประเทศไทยในปี ค.ศ. 2005 และ 2013 (3) ก็พบข้อมูลว่ามีภาวะน้ำหนักเกินเกณฑ์ปกติ 1.82 เท่า เมื่อเทียบกับปี ค.ศ.2005 พบ 1.53 เท่า และพบว่าภาวะอ้วนสูงขึ้น 3.20 เท่าเมื่อเปรียบเทียบของข้อมูลเดิม 2.47 เท่า ซึ่งข้อมูลดังกล่าวมีความสอดคล้องกัน แสดงให้เห็นว่าภาวะอ้วนมีแนวโน้มที่จะสูงเพิ่มมากขึ้นในไทยด้วยเช่นกัน

ผลต่อการตั้งครรภ์

ภาวะแท้ง (Pregnancy loss) (4)

ภาวะอ้วนเพิ่มความเสี่ยงต่อการแท้งเอง 1.2 เท่า (95% CI, 1.01-1.46) และภาวะแท้งซ้ำซาก 3.5 เท่า (95% CI, 1.03-12.01) เพิ่มความเสี่ยงของความผิดปกติของบริเวณไขสันหลัง ภาวะสมองบวมน้ำ ระบบหลอดเลือดและหัวใจ กระดูกบริเวณปากและใบหน้า และความผิดปกติบริเวณระยางค์แขนขา นอกจากนี้ยังมีการศึกษาแบบ Syetematic review และ Meta-analysis พบว่า เพิ่มการเกิดความพิการแต่กำเนิดอีกด้วยเมื่อเทียบกับหญิงตั้งครรภ์ที่ไม่มีภาวะอ้วน แต่กลับพบความเสี่ยงของผนังของช่องท้องผิดปกติชนิดที่ไม่มีเยื่อหุ้ม (Gastroschisis) ลดลง 0.17 เท่า (95% CI, 0.10-0.30)

ภาวะแทรกซ้อนระหว่างตั้งครรภ์ (Antepartum complication)

พบว่าในช่วงระหว่างตั้งครรภ์ จะมีความเสี่ยงต่างๆ เพิ่มขึ้น เช่น ความผิดปกติของการคลอด เบาหวานขณะตั้งครรภ์ ความดันโลหิตสูง การทำงานของระบบหัวใจผิดปกติ ภาวะโปรตีนรั่วในปัสสาวะ ภาวะหยุดหายใจขณะนอนหลับ ภาะไขมันพอกตับชนิดที่ไม่สัมพันธ์กับแอลกอฮอล์ และภาวะครรภ์เป็นพิษ โดยพบว่า 40%(5) ของหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะอ้วน พบว่ามีภาวะตายคลอด 1.4 เท่า พบภาวะตายคลอดได้สูงมากขึ้นตามระดับของภาวะอ้วน ได้แก่ ภาวะอ้วนระดับ I มีภาวะทารกตายคลอด 1.3 เท่า , ภาวะอ้วนระดับ II มีภาวะทารกตายคลอด 1.4 เท่า , และ ภาวะอ้วนระดับ III มีภาวะทารกตายคลอด 1.9 เท่า ซึ่งหญิงตั้งครรภ์ผิวดำที่มีภาวะอ้วน มีความเสี่ยงที่จะมีทารกตายคลอดมากกว่าอีกด้วยถึง 1.9 เท่า

ได้มีรายงานการศึกษา retrospective cohort(6) ถึงความสัมพันธ์ระหว่าง BMI กับภาวะทารกตายคลอด พบว่า BMI ที่สูงขึ้นมีความสัมพันธ์กับภาวะทารกตายคลอดที่มากขึ้น และเพิ่มมากขึ้นตามอายุครรภ์อีกด้วย โดยพบว่า หญิงตั้งครรภ์ที่มี BMI อย่างน้อย 50 kg/m2 พบทารกตายคลอด 1.40 -1.69 , 2.95-3.20 และ 3.30-8.95 เท่าตามลำดับที่อายุครรภ์ 30-33 สัปดาห์ , 37-39 สัปดาห์ และ 40-42 สัปดาห์ เมื่อเทียบหญิงตั้งครรภ์ที่มี BMI ปกติ พบความเสี่ยงของทารกตายคลอดมากถึง 5.7 เท่าที่อายุครรภ์ 41 สัปดาห์ และเสี่ยงมากขึ้นถึง 13.6 เท่าเมื่อมีอายุครรภ์ถึง 41 สัปดาห์

นอกจากนี้ยังได้มีการศึกษา Systematic review และ Meta-analysis(7) ถึงความสัมพันธ์ BMI ที่เพิ่มมากขึ้นเมื่อเทียบกับหญิงตั้งครรภ์ที่มีน้ำหนักปกติ กับภาวะทารกตายคลอด ทารกตายปริกำเนิด หรือทารกหรือเด็กเสียชีวิตหลังจากนั้น พบว่า BMI ที่เพิ่มขึ้นทุก 5 kg/m2 ในหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะอ้วน จะเพิ่มความเสี่ยงในการเกิด Fetal death 1.21 เท่า (95% CI, 1.09-1.35) , Stillbirth 1.24 เท่า (95% CI, 1.18-1.30) , perinatal death 1.16 เท่า (95% CI, 1.00-1.35) , Neonatal death 1.15 เท่า (95% CI, 1.07-1.23) และ Infant death 1.18 เท่า (95% CI, 1.09-1.28) ดังแสดงตารางที่ 2

ตารางที่ 2 ตารางแสดงความสัมพันธ์ระหว่าง BMI ของหญิงตั้งครรภ์กับความเสี่ยง (Absolute risk) ของการเสียชีวิตของทารกในครรภ์(7)

Maternal BMI (kg/m2)

20

25

30

Fetal death

Still birth

Perinatal death

Neonatal death

Infant death

76

40

66

20

33

82 (95%CI, 76-88)

48 (95%CI, 46-51)

73 (95%CI, 67-81)

21 (95%CI, 19-23)

37 (95%CI, 34-39)

102 (95%CI, 93-112)

59 (95%CI, 55-63)

86 (95%CI, 76-98)

24 (95%CI, 22-27)

43 (95%CI, 40-47)

ภาวะแทรกซ้อนระหว่างช่วงเจ็บครรภ์คลอด (Intrapartum complication)

ภาวะอ้วนในหญิงตั้งครรภ์พบว่ามีความสัมพันธ์กับทารกคลอดก่อนกำหนดแต่ข้อมูลดังกล่าวยังไม่ชัดเจน รวมไปถึงเพิ่มความเสี่ยงในการคลอดบุตรด้วยการผ่าตัดทางหน้าท้อง, ภาวะล้มเหลวจากการให้คลอดบุตรทางช่องคลอด , ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ , แผลฉีกขาดหรือแผลแยก และเส้นเลือดดำอุดตัน รวมไปถึงได้มีข้อมูลรายงานในหญิงตั้งครรภ์ที่เคยได้รับการผ่าตัดคลอดบุตร พบว่ามีโอกาสที่จะเกิดความเสี่ยงจากการให้คลอดบุตรทางช่องคลอดถึง 2 เท่า และพบความเสี่ยงมากถึง 5 เท่า(8) ที่ทารกจะได้รับบาดเจ็บจากการคลอดดังกล่าว

ภาวะแทรกซ้อนหลังคลอดและผลกระทบระยะยาว (Postpartum complication and long term outcome)

หญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะอ้วนพบว่า มีน้ำหนักเพิ่มมากขึ้นเกินกว่าปกติในช่วงระหว่างตั้งครรภ์ประมาณ 46% และพบความเสี่ยงที่จะมีภาวะน้ำหนักเกินกว่าปกติในช่วงหลังคลอดด้วย ซึ่งจะเพิ่มความเสี่ยงในกลุ่มโรคของเมตาบอลิก มีน้ำหนักเกินกว่าปกติก่อนการตั้งครรภ์ต่อไปในอนาคต นอกจากนี้ยังพบว่ามีความสัมพันธ์กับการหยุดให้นมบุตรก่อนปกติ ภาวะซีดหลังคลอด และภาวะซึมเศร้าได้(4)

ภาวะแทรกซ้อนของทารกและเด็กที่คลอดจากมารดาที่มีภาวะอ้วนในขณะตั้งครรภ์ (Fetal complications and childhood morbidities)

ภาวะอ้วนในหญิงตั้งครรภ์จะเพิ่มความเสี่ยงแก่ทารกตัวโตมากกว่าปกติและมีการเจริญเติบโตที่ผิดปกติ โดยพบว่าทารกกลุ่มนี้มีส่วนของไขมันมากกว่าเด็กที่เกิดจากหญิงตั้งครรภ์ที่มีน้ำหนักตัวปกติ และมีโอกาสเสี่ยงที่จะเกิดกลุ่มโรคของเมตาบอลิกและภาวะอ้วนในเด็กได้ในอนาคตด้วย ซึ่งเมื่อติดตามเด็กที่เกิดจากมารดาที่มีน้ำหนักเพิ่มขึ้นเกินเกณฑ์ที่กำหนดไปประมาณ 3 ปี พบว่า เด็กกลุ่มนี้มีภาวะอ้วนถึง 2.39 เท่า (9)

มีการศึกษาใหญ่ในสแกนิเนเวีย พบความสัมพันธ์ระหว่างมารดาที่มี BMI สูงกับโรคหอบหืดในเด็กที่มากขึ้น รวมไปถึงการเกิดภาวะออทิสติก พัฒนาการของเด็กที่ช้ากว่าปกติ และความผิดปกติด้านความสนใจของเด็กจะเพิ่มความเสี่ยงมากขึ้นด้วยเช่นกัน แตข้อมูลดังกล่าวยังไม่ชัดเจนนัก เนื่องจากพบว่ายังมีเรื่องของสภาพเศรษฐกิจ ฐานะสังคม พฤติกรรม อาหารและกิจกรรมต่างๆ ที่อาจจะมีผลต่อปัญหาดังกล่าวได้

Facilities and equipment considerations

ในช่วงระหว่างการเจ็บครรภ์คลอดและคลอด จำเป็นต้องจัดหาเตรียมอุปกรณ์ที่เหมาะสมสำหรับผู้ป่วย เช่น ขนาดอุปกรณ์สำหรับวัดความดันโลหิต เก้าอี้ เตียงสำหรับรอคลอด และมีเครื่องติดตามผู้ป่วยในช่วงระหว่างคลอด

สำหรับการผ่าตัดคลอดบุตรนั้น ควรจะต้องมีการเตรียมเตียงสำหรับการผ่าตัดที่เหมาะสมแก่ผู้ป่วย ซึ่งโดยปกติแล้วเตียงผ่าตัดสามารถรับน้ำหนักได้ถึง 205 กิโลกรัม หรือบางเตียงอาจรับน้ำหนักได้ถึง 455 กิโลกรัม การจัดหาอุปกรณ์ผ่าตัดที่มีขนาดยาวเพื่อที่จะสามารถทำการผ่าตัดได้สะดวกมากขึ้น ส่วนเรื่องการจัดท่าผู้ป่วยขณะทำการผ่าตัดนั้นก็ยังไม่มีข้อสรุปที่ชัดเจน ขึ้นอยู่กับแพทย์ผู้ผ่าตัดและวิสัญญีแพทย์ในช่วงระยะเวลาผ่าตัดนั้น และในระหว่างที่ทำการผ่าตัดควรป้องกันภาวะ กดทับของเนื้อเยื่อและการได้รับการบาดเจ็บของเส้นประสาท โดยการปรับระดับสายรัดตัวของผู้ป่วยให้เหมาะสม และใช้แผ่นเจลในการป้องกันการเคลื่อนที่ของผู้ป่วยด้วย

การดูแลรักษาผู้ป่วยก่อนคลอดและระหว่างตั้งครรภ์(4)

• ควรมีการดูแลควบคุมน้ำหนักก่อนการตั้งครรภ์ ไม่ว่าจะเป็นรักษาด้วยการผ่าตัดหรือวิธีอื่นๆ ซึ่งพบว่าการลดน้ำหนักก่อนการตั้งครรภ์เพียงเล็กน้อยก็จะช่วยเพิ่มผลลัพธ์ที่ดีของการตั้งครรภ์
• มีการศึกษาแบบ Randomized ในการปรับทัศนคติเรื่องของการลดความอ้วน พบว่า สามารถลดน้ำหนักได้ แม้ว่าการลดน้ำหนักลงมากกว่า 5-7% จะช่วยทำให้ภาวะเมตาบอลิกดีขึ้นได้แต่ BMI ที่ลดลงไม่มีผลนัยสำคัญทางสถิติ
• The U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) ได้ให้คำแนะนำแก่ประชากรที่มีอายุตั้งแต่ 18 ปีขึ้นไป ที่มี BMI ≥30 kg/m2 ควรจะได้รับการส่งต่อแก่ผู้เชี่ยวชาญเพื่อให้ได้รับการดูแลรักษาอย่ างเหมาะสม
• ไม่แนะนำให้ใช้ยาเพื่อควบคุมน้ำหนัก เนื่องจากอาจมีผลต่อความปลอดภัยและผลข้างเคียงที่อาจจะเกิดขึ้นได้ในช่วงก่อนและระหว่างตั้งครรภ์
  • การใช้ยาที่มีผลต่อการหลั่งของสารสื่อประสาท ซึ่งจะช่วยลดความอยากอาหารลงได้
  • การใช้ยาที่มีผลยับยั้งการทำงานของเอนไซม์ของตับอ่อน ซึ่งจะลดการดูดซึมของไขมันบริเวณที่ลำไส้เล็ก
  • การใช้ยาเมทฟอร์มิน (Metformin) ที่ช่วยในการลดการสร้างน้ำตาลที่ตับ และมีผลในการลดน้ำหนักได้
• ไม่ว่าจะเป็นการควบคุมอาหาร การออกกำลังกาย และการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม มักจะเป็นการดูแลรักษาเบื้องต้นในการควบคุมน้ำหนักของหญิงตั้งครรภ์ แต่ได้มีการศึกษา Meta-analysis(10) เรื่องการควบคุมอาหารและการทำกิจกรรมต่างๆ ระหว่างตั้งครรภ์ พบว่า หญิงตั้งครรรภ์สามารถลดน้ำหนักในช่วงระหว่างตั้งครรภ์ได้ 0.90 เท่า และน้ำหนักของทารกลดลง 0.94 แต่ผลดังกล่าวไม่ได้ความสำคัญทางนัยสถิติ นอกจากนี้ยังมีหลักฐานพบว่า สามารถลดการผ่าตัดคลอดบุตรได้ 0.91 เท่าอีกด้วย

การควบคุมน้ำหนักในช่วงระหว่างตั้งครรภ์สำหรับผู้ที่มีน้ำหนักเกินกว่าเกณฑ์ปกติและภาวะอ้วน

น้ำหนักที่ควรเพิ่มในช่วงระหว่างตั้งครรภ์ ควรประเมินจากระดับ BMI ก่อนการตั้งครรภ์ ตามแนวทางปฏิบัติของ IOM ได้แนะนำว่า หากหญิงตั้งครรภ์มีน้ำหนักเกินกว่าเกณฑ์ปกติ (BMI 25-29.9) น้ำหนักที่ควรเพิ่มทั้งหมดขณะตั้งครรภ์ 6.8-11.3 kg (11) และสำหรับในหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะอ้วน (BMI ≥ 30 kg/m2) ควรมีน้ำหนักที่เพิ่มขึ้นทั้งหมด 5.0-9.1 kg ดังแสดงในตารางที่ 3

ตารางที่ 3 ตารางคำแนะนำสำหรับน้ำหนักที่ควรเพิ่มขึ้นระหว่างตั้งครรภ์ตามดัชนีมวลกายของหญิงตั้งครรภ์ (12)

ประเภทของน้ำหนักก่อนการตั้งครรภ์

BMI (kg/m2)

น้ำหนักที่ควรเพิ่มขึ้นทั้งหมดในช่วงระหว่างตั้งครรภ์ (kg)

น้ำหนักที่ควรเพิ่มขึ้นระหว่างตั้งครรภ์ในช่วงไตรมาสที่ 2 และ 3 ต่อสัปดาห์ (kg/wk)

น้ำหนักน้อยกว่าเกณฑ์ปกติ

น้ำหนักอยู่ในเกณฑ์ปกติ

น้ำหนักเกินกว่าเกณฑ์ปกติ

ภาวะอ้วน

< 18.5

18.5-24.9

25-29.9

≥ 30

12.71-18.14

11.34-15.88

6.80-11.34

5-9.07

0.45 (0.45-0.59)

0.45 (0.36-0.45)

0.27 (0.23-0.32)

0.23 (0.18-0.27)

น้ำหนักที่ควรเพิ่มขึ้นระหว่างตั้งครรภ์ประมาณ 0.5-2 kg ในช่วงไตรมาสที่ 1

ตามแนวทางการปฏิบัติของ IOM ยังไม่แนะนำให้ควบคุมน้ำหนักที่น้อยกว่าที่กำหนด เนื่องจากอาจจะมีผลต่อการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์และทารกแรกคลอด แม้ยังไม่มีข้อมูลเพียงพอสำหรับผลกระทบระยะสั้นและระยะยาวต่อมารดาและทารกแรกคลอดก็ตาม มีการรายงานว่าพบทารกในครรภ์น้ำหนักต่ำกว่าเกณฑ์ปกติ (Small gestational age, SGA) ในมารดาที่มีภาวะอ้วนและพยายามลดน้ำหนักอย่างมากและจำกัดเรื่องน้ำหนักที่เพิ่มขึ้นระหว่างตั้งครรภ์ แต่ก็พบว่าสามารถลดอัตราการผ่าตัดคลอดบุตร ลดความเสี่ยงเรื่องของทารกน้ำหนักเกินกว่าอายุครรภ์ และภาวะน้ำหนักของมารดาที่ค้างอยู่หลังคลอดบุตร

จากการศึกษาของ Centers for Disease Control and Prevention Pregnancy Nutrition Surveillance System พบว่า ในหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะอ้วนระดับที่ 1 ที่ไม่มีน้ำหนักเพิ่มขึ้นขณะตั้งครรภ์หรือมีน้ำหนักลดลงถึง 4.9 kg เพิ่มความเสี่ยงของ SGA 1.2 เท่า นอกจากนี้ยังมีการศึกษาพบว่า หากหญิงตั้งครรภ์น้ำหนักเพิ่มขึ้นน้อยกว่า 5 kg ในช่วงระหว่างตั้งครรภ์ พบว่ามี SGA 9.6 % เมื่อเทียบกับกลุ่มที่มีน้ำหนักเพิ่มขึ้นมากกว่า 5 kg พบ SGA 4.9% คิดเป็น 2.6 เท่า รวมไปถึงมีน้ำหนักแรกคลอด ความยาวของเด็กทารก ปริมาณไขมันในตัวเด็ก และเส้นรอบวงของศีรษะจะน้อยกว่าเกณฑ์ปกติด้วย การศึกษา Systemic review ก็พบว่าการที่หญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะอ้วนที่มีน้ำหนักลดลงในช่วงระหว่างตั้งครรภ์ พบว่าความเสี่ยงของ SGA ที่น้อยกว่าเปอร์เซนต์ไทล์ที่ 10 1.76 เท่า (95% CI, 1.45-2.14) และมี SGA น้ำหนักน้อยกว่า เปอร์เซนต์ไทล์ที่ 3 1.62 เท่า (95% CI, 1.19-2.20) จากหลักฐานการศึกษาทั้งหมด พบว่าหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะอ้วน ไม่ควรควบคุมน้ำหนักลดลงมากผิดปกติในช่วงระหว่างตั้งครรภ์ ซึ่งจะมีผลกระทบต่อน้ำหนักของทารกในครรภ์ได้

การตรวจคัดกรองความพิการแต่กำเนิดในช่วงระหว่างตั้งครรภ์

เนื่องจากภาวะอ้วนในหญิงตั้งครรภ์เพิ่มความเสี่ยงในการพบความผิดปกติของทารกในครรภ์หรือความพิการแต่กำเนิดได้ ดังนั้น การตรวจคัดกรองความผิดปกติของทารกในครรภ์ด้วยอัลตราซาวน์จึงมีความจำเป็นมาก แต่เนื่องจากการที่มี BMI เพิ่มมากขึ้น กลับพบว่าการตรวจพบความผิดปกติจะลดลง ดังแสดงในตารางที่ 4

ตารางที่ 4 แสดงการตรวจคัดกรองพบความผิดปกติของทารกในครรภ์ (13)

BMI (kg/m2)

อัลตราซาวน์แบบมาตรฐาน

อัลตราซาวน์แบบเฉพาะจุด

น้ำหนักอยู่ในเกณฑ์ปกติ (< 25)

น้ำหนักเกินกว่าเกณฑ์ปกติ (25-29.9)

ภาวะอ้วนระดับที่ 1 (30-34.9)

ภาวะอ้วนระดับที่ 2 (35-39.9)

ภาวะอ้วนระดับที่ 3 ≥ 40

66%

49%

48%

45%

22%

97%

91%

75%

88%

75%

จากการศึกษาแบบ Retrospective cohort (13) ในหญิงตั้งครรภ์ที่มีอายุครรภ์ 18-24 สัปดาห์ พบว่า BMI ของหญิงตั้งครรภ์ที่มากขึ้น จะทำให้การตรวจคัดกรองความผิดปกติของทารกในครรภ์ลดลงอย่างน้อย 20% เมื่อเทียบหญิงตั้งครรภ์ที่น้ำหนักตามเกณฑ์ปกติ ซึ่งการใช้การตรวจด้วยคลื่นแม่เหล็ก MRI สามารถแก้ปัญหานี้ได้ แต่ไม่แนะนำให้ใช้เป็นการตรวจคัดกรองโดยทั่วไปเนื่องจากมีค่าใช้จ่ายที่สูงและยังไม่แพร่หลาย

การตรวจคัดกรองเรื่องโครโมโซมผิดปกติจากอัลตราซาวน์ เช่น การตรวจเนื้อเยื่อบริเวณต้นคอของเด็กทารกที่หนาตัวขึ้น (nuchal fold), ลำไส้ที่ภาพขาวขึ้นมากผิดปกติ(echogenic bowel), จุดขาวบริเวณหัวใจของทารก (echogenic cardiac foci) ไม่ได้สัมพันธ์กับ BMI ที่เพิ่มมากขึ้น แต่เมื่อใช้ความผิดปกติหลายอย่างรวมกันในการประเมินความผิดปกติของทารกจะทำให้ความไวในการตรวจพบลดลง 22% และเพิ่มผลลบลวงมากขึ้นในหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะอ้วน 78% เมื่อเทียบกับหญิงตั้งครรภ์ที่มีน้ำหนักปกติ

ภาวะอ้วนในหญิงตั้งครรภ์นอกจากจะมีผลในเรื่องของการตรวจอัลตราซาวน์แล้ว ยังมีผลต่อการการตรวจคัดกรองความผิดปกติโดยใช้ซีรั่มด้วย เนื่องจากมีปริมาตรของเลือดที่เพิ่มมากขึ้น จะทำให้ค่าผิดปกติในซีรั่มลดลง ซึ่งเมื่อใช้น้ำหนักมาคำนวณหาความผิดปกติแล้ว จะช่วยในการตรวจคัดกรองความผิดปกติของ ไขสันหลังและโครโมโซม 18 ได้ดีขึ้น แต่ไม่ได้ มีผลต่อการตรวจเรื่องดาวน์ซินโดรม

ส่วนในการตรวจคัดกรองความผิดปกติบริเวณหัวใจของทารกในครรภ์พบว่า โอกาสการตรวจพบความผิดปกติลดลงด้วยเช่นกัน 8.3% (21.6% ในหญิงตั้งครรภ์ที่มีค่า BMI < 25 kg/m2) และเพิ่มโอกาสในการตรวจผลผิดปกติทั้งที่ไม่เป็นโรคสูงถึง 91.7% (78.4% เมื่อเทียบกับหญิงตั้งครรภ์ที่มี BMI < 25 kg/m2) การตรวจคัดกรองความผิดปกติของทารกในครรภ์โดยทั่วไป ก็พบว่าการตรวจพบความผิดปกติลดลงด้วยเช่น 0.7 เท่า

ความผิดปกติของกลุ่มเมตาบอลิกในหญิงตั้งครรภ์

ภาวะอ้วนในหญิงตั้งครรภ์จะเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดโรคกลุ่มเมตาบอลิกมากขึ้น ภาวะดื้อต่ออินซูลินมากขึ้นซึ่งจะเป็นสาเหตุทำให้เกิดอาการต่างๆ ได้ เช่น การทำงานของหัวใจและเมตาบอลิซึมที่ผิดปกติแต่ไม่แสดงอาการ ภาวะครรภ์เป็นพิษเบาหวานขณะตั้งครรภ์ และภาวะหยุดหายใจขณะนอนหลับ ซึ่งจะมีผลต่อการตั้งครรภ์ที่ไม่ดีได้ ดังนั้นควรมีการตรวจคัดกรองเพื่อหาความผิดปกติดังกล่าวเมื่อผู้ป่วยมาฝากครรภ์ตั้งแรก

ภาวะหยุดหายใจขณะนอนหลับ เมื่อพบว่าหญิงตั้งครรภ์มีอาการนอนกรน นอนหลับมากในช่วงกลางวัน มีภาวะการหยุดหายใจหรือภาวะขาดออกซิเจนโดยไม่ทราบสาเหตุ ควรสงสัยภาวะหยุดหายใจขณะนอนหลับและส่งปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ ยวชาญเพื่อทำการดูแลรักษาต่อไป เนื่องจากภาวะนี้พบว่า สัมพันธ์กับการเกิดภาวะครรภ์เป็นพิษ 2.5 เท่า , ภาวะชักจากความดันโลหิตสูง 5.4 เท่า , กล้ามเนื้อหัวใจผิดปกติ 9 เท่า , ภาวะลิ่มเลือดอุดตันที่ปอด 4.5 เท่า และเพิ่มอัตราการเสียชีวิตในโรงพยาบาล 5.28 เท่า นอกจากนี้ยังมีรายงานว่า ภาวะดังกล่าวส่งผลต่อทารกในครรภ์ทำให้เกิดการเจริญเติบโตผิดปกติ การคลอดเร็วและภาวะตายคลอดได้ แต่ก็ยังไม่เป็นข้อสรุปที่ชัดเจน

ภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์(14) ปัจจุบันได้แนะนำให้มีการตรวจคัดกรองเบาหวานขณะตั้งครรภ์ในหญิงตั้งครรภ์ทุกรายในช่วงอายุครรภ์ที่ 24-28 สัปดาห์ แต่ในกรณีที่ผู้ป่วยที่มีน้ำหนักเกินหรือมีภาวะอ้วนทุกราย (BMI >25 kg/m2 หรือ BMI >23 kg/m2 ในชาวเอเชีย) และมีปัจจัยเสี่ยงอย่างน้อย 1 ข้อ ได้แก่ ไม่ได้ทำกิจกรรมต่างๆ ประวัติญาติสายตรงเป็นเบาหวาน , เชื้อชาติที่มีความเสี่ยงสูง (แอฟริกันอเมริกัน ละติน อเมริกัน เอเชียอเมริกัน และชาวเกาะแปซิฟิก ) ประวัติคลอดบุตรที่มีน้ำหนักมากกว่าหรือเท่ากับ 4000 กรัม, ประวัติโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์ในครรภ์ก่อน , ความดันโลหิตสูง , ไขมันในเลือดผิดปกติ (HDL <35 mg/dl, Triglyceride >250 mg/dl) , มีภาวะถุงน้ำรังไข่หลายใบ , เคยตรวจพบความผิดปกติของน้ำตาลในเลือดหรือมีความเสี่ยงเป็นเบาหวาน , HbA1C ≥ 5.7% , ภาวะดื้อต่ออินซูลิน เช่น BMI >40 kg/m2 , Acanthosis nigricans เป็นต้น และประวัติโรคหลอดเลือดและหัวใจ ผู้ป่วยเหล่านี้ควรได้รับการตรวจคัดกรองเบาหวานขณะตั้งครรภ์ตั้งแต่ครั้งแรกที่มาตรวจฝากครรภ์ หากผลปกติควรได้รับการตรวจซ้ำอีกครั้งเมื่ออายุครรภ์ 24-28 สัปดาห์

การตรวจสุขภาพของทารกในครรภ์

เนื่องจากภาวะอ้วนในหญิงตั้งครรภ์เพิ่มความเสี่ยงในการเกิดภาะวะแท้งและภาวะตายคลอดสูงขึ้น แต่ก็ยังไม่มีหลักฐานที่ชัดเจนในเรื่องของการตรวจสุขภาพทารกในครรภ์ในการเพิ่มผลลัพธ์ที่ดีของการตั้งครรภ์ ดังนั้น ในปัจจุบันจึงยังไม่มีคำแนะนำในการตรวจสุขภาพของทารกในครรภ์ในหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะอ้วนทุกราย

การดูแลรักษาผู้ป่วยในระหว่างคลอด

ภาวะอ้วนเพียงอย่างเดียวไม่ได้เป็นข้อบ่งชี้ในการชักนำการคลอด แต่อย่างไรก็ตามภาวะอ้วนก็จะส่งผลทำให้เกิดระยะเวลาการคลอดที่ยาวนานขึ้นและความเสี่ยงทำให้เกิดการชักนำการคลอดเกิดขึ้นได้ โดยพบว่า ระยะเวลาการคลอดที่ยาวนานขึ้นเกิดขึ้นในช่วงระยะที่ 1 ของการคลอด ซึ่งนี่อาจจะเป็นสาเหตุทำให้เกิดการผ่าตัดคลอดมากขึ้นด้วย ตามที่มีรายงานการศึกษาจำนวนมากพบว่า ในหญิงตั้งครรภ์ที่มีน้ำหนักเกินเกณฑ์จะเพิ่มความเสี่ยงในการผ่าตัดคลอดบุตรมากขึ้น 1.46 เท่า 2.05 เท่าในภาวะอ้วน และจะเพิ่มความเสี่ยงมากขึ้นถึง 2.89 เท่าเมื่อมีภาวะอ้วนที่รุนแรง เมื่อเทียบหญิงตั้งครรภ์ที่น้ำหนักตามเกณฑ์ปกติ (15)

ตารางที่ 5 แสดงความสัมพันธ์ระหว่างดัชนีมวลกายของหญิงตั้งครรภ์และอัตราการเกิดความสำเร็จจากการคลอดบุตรทางช่องคลอดหลังจากผ่าตัดคลอดบุตร (16)

BMI (kg/m2)

Vaginal birth after C/S rate

<19.8

19.8-26

26.1-29

\> 29

83.1

79.9

69.3

68.2

ในหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะอ้วนและมีประวัติการผ่าตัดคลอดบุตร มักจะมีความเสี่ยงจากการเกิดการคลอดบุตรทางช่องคลอดสูงมากขึ้นกว่าหญิงตั้งครรภ์ที่มีน้ำหนักปกติ เช่น ทำให้นอนรักษาในโรงพยาบาลนานขึ้น ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ มดลูกฉีกขาดหรือแยกได้ การบาดเจ็บต่อทารกทำให้กระดูกหัก และแขนงเส้นประสาทบริเวณแขนได้รับบาดเจ็บหรือฉีกขาดได้ นอกจากนี้ยังพบว่า ทำให้เกิดการตกเลือดหลังคลอดมากขึ้นเมื่อคลอดบุตรทางช่องคลอด แต่ไม่ได้มีผลเปลี่ยนแปลงเมื่อผ่าตัดคลอดบุตร

ความเสี่ยงของการผ่าตัดและการดมยาขณะผ่าตัดจะเพิ่มสูงขึ้นในผู้ป่วยกลุ่มนี้ด้วย ดังนั้นควรมีการเตรียมอุปกรณ์ที่เหมาะสมในการวัดความดันโลหิตสูง การเจาะเลือดผู้ป่วย และป้องกันภาวะหยุดหายใจขณะผ่าตัด ซึ่งหากมีภาวะหยุดหายใจขณะนอนหลับร่วมด้วยอยู่แล้วจะมีความเสี่ยงสูงขึ้นที่จะเกิดภาวะออกซิเจนในเลือดต่ำ ภาวะคาร์บอนไดออกไซด์สูงและอาจจะเสียชีวิตกระทันหันได้

การให้ยาระงับปวดทางบริเวณน้ำไขสันหลัง (Epidural หรือ Spinal anesthesia) เป็นสิ่งที่แนะนำเพื่อระงับอาการเจ็บปวดในขณะคลอด แต่เนื่องจากเทคนิคดังกล่าวอาจจะทำได้ยากขึ้น เนื่องจากตัวของผู้ป่วยที่น้ำหนักมากและไม่มีจุดกำหนดที่ชัดเจนในการฉีดยาเข้าบริเวณไขสันหลัง ดังนั้น จึงเพิ่มโอกาสไม่ประสบความสำเร็จในการให้ยาระงับปวดแบบนี้ได้ พบว่าหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะอ้วนระดับ 3 อาจทำให้เกิดความดันโลหิตต่ำและเสียงหัวใจของทารกต่ำกว่าปกติ หลังจากที่ได้รับยาหรือในรายที่มีความดันโลหิตสูงอยู่เดิม รวมไปถึงการใช้ Spinal anesthesia จะทำให้เกิดการทำงานของระบบทางเดินหายใจผิดปกติมากถึง 2 ชั่วโมง หลังจากการทำหัตถการ

การดมยาสลบ ก็เพิ่มความเสี่ยงด้วยเช่นกัน เนื่องจากการใส่ท่อช่วยหายใจที่ยากขึ้นเนื่องจากเนื้อเยื่อที่มากกว่าปกติและบวม แต่การดมยาสลบไม่ได้เป็นข้อห้ามในภาวะอ้วน แต่ควรให้ออกซิเจนก่อนการดมยาสลบ จัดท่าผู้ป่วยให้เหมาะสม และเตรียมอุปกรณ์พวกไฟเบอร์ออฟติกในการใส่ท่อช่วยหายใจไว้หากเกิดภาวะฉุกเฉิน

การใช้ยาปฏิชีวนะในผู้ป่วยกลุ่มนี้ แนะนำให้ยาแบบครอบคลุมเชื้อในรายที่ต้องได้รับการผ่าตัดคลอดทุกราย โดยได้แนะนำให้ยา cefazolin 2 กรัม ในรายที่มีน้ำหนักมากกว่า 80 กิโลกรัม และจะเพิ่มยาเป็น cefazolin 3 กรัม หากน้ำหนักมากกว่า 120 กิโลกรัม แต่ก็ได้มีการศึกษา Double-blind RCTs ในรายที่มี BMI ≥ 30 kg/m2 พบว่าไม่ได้มีผลต่อระดับยาในไขมันที่แตกต่างกันในการให้ขนาดยา Cefazolin 2 กรัมและ 3 กรัม และยังไม่มีผลการศึกษาเรื่องการลดอัตราการติดเชื้อเมื่อให้ยาที่ขนาดสูงขึ้นด้วย ดังนั้น จึงยังไม่มีหลักฐานที่ชัดเจนในการให้ยาปฏิชีวนะตามน้ำหนักตัวของผู้ป่วยในปัจจุบัน

แผลผ่าตัดเป็นสิ่งที่ควรพิจารณาในการผ่าตัดคลอดบุตรหญิงที่มีภาวะอ้วน พบว่า การลงแผลผ่าตัดแบบแนวตั้งจะเพิ่มโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนได้มากกว่าแผลผ่าตัดแนวนอน ไม่ว่าจะเป็นการติดเชื้อ การเกิดของเหลวคั่งในชั้นใต้ผิวหนัง การมีเลือดคั่งใต้ผิวหนัง แผลแยกหรือแผลปลิ้นได้ ส่วนในการเย็บปิดแผลผ่าตัดชั้นไขมันใต้ผิวหนังที่มีความหนามากกว่า 2 เซนติเมตร จะช่วยลดโอกาสเกิดแผลแยกได้ แต่การวางสายระบายในรายที่มีความหนาของไขมันมากกว่า 4 เซนติเมตร ไม่พบว่ามีประสิทธิภาพเพียงพอที่จะป้องกันเรื่องภาวะแทรกซ้อนของแผลผ่าตัดได้ และอาจจะทำให้เพิ่มความเสี่ยงได้มากขึ้น ดังนั้นจึงไม่แนะนำให้ใช้สายระบายในชั้นไขมันใต้ผิวหนังในการเย็บปิดแผลผ่าตัด นอกจากนี้ยังพบว่า การทำความสะอาดบริเวณแผลก่อนผ่าตัดด้วยชนิดต่างๆ เทคนิคของการเย็บปิดแผลผ่าตัด การให้ออกซิเจน ไม่ได้มีประโยชน์ในการช่วยลดอัตราการติดเชื้อหลังการผ่าตัดได้

การดูแลรักษาผู้ป่วยในหลังคลอด

หลังคลอด ผู้ป่วยที่มีภาวะอ้วนจะมีความเสี่ยงของการเกิดลิ่มเลือดอุดตันในเส้นเลือดดำมากกว่าคนทั่วไปถึง 5.3 เท่า จึงได้มีคำแนะนำให้ใช้อุปกรณ์ Pneumatic compression ก่อนที่จะทำการผ่าตัดคลอดจนถึงหลังคลอดแก่ผู้ป่วยทุกรายที่ไม่ได้รับการให้ยาป้องกันลิ่มเลือดอุดตัน และให้ผู้ป่วยมีการเคลื่อนไหวหลังผ่าตัดได้หากไม่มีข้อห้าม สำหรับผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงในการเกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตันในเส้นเลือดดำ หรือได้รับยาป้องกันลิ่มเลือดอุดตัน ควรจะพิจารณาใช้อุปกรณ์ Pneumatic compression ร่วมด้วย นอกจากภาวะอ้วนแล้ว การไม่เคลื่อนไหวของร่างกาย ครรภ์เป็นพิษ การเจริญเติบโตของทารกในครรภ์ผิดปกติ การติดเชื้อและการผ่าตัดคลอดฉุกเฉิน ยังเป็นสาเหตุที่ทำให้เกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตันในเส้นเลือดดำได้อีกด้วย จึงได้มีคำแนะนำให้ใช้ Enoxaparin 0.5 มิลลิกรัม/กิโลกรัม ทุก 12 ชั่วโมง เพื่อป้องกันภาวะดังกล่าว โดยจะเริ่มให้ 12 ชั่วโมงหลังจากผ่าตัดคลอดบุตร หาก BMI 40-59.0 kg/m2 ใช้ Enoxaparin 40 มิลลิกรัม ทุก 12 ชั่วโมง และเพิ่มขนาดยาเป็น 60 มิลลิกรัม ทุก 12 ชั่วโมง หาก BMI >60 kg/m2 (17) โดยหากได้ค่า Anti-Xa อยู่ระหว่าง 0.2-0.6 IU/ml ซึ่งจะเพียงพอต่อการป้องกันลิ่มเลือดอุดตันในเส้นเลือดดำได้ นอกจากนี้ยังได้มีคำแนะนำว่าการให้ยา Enoxaparin ตามน้ำหนักตัวอาจจะมีประสิทธิภาพมากกว่ากับปรับยาตาม BMI ในรายที่มีภาวะอ้วนระดับ III

การติดเชื้อหลังการผ่าตัดคลอดในผู้ป่วยที่มีภาวะอ้วนพบได้ 18.4% สูงขึ้น 1.43 เท่า เมื่อเทียบกับหลังคลอดที่มีปกติ โอกาสเกิดการติดเชื้อยังเพิ่มสูงขึ้นตามน้ำหนักที่มากขึ้นไปด้วย พบการติดเชื้อ 1.6 เท่าในรายที่มีน้ำหนักเกินปกติ, 2.4 เท่าในรายที่มีภาวะอ้วนระดับ 1 และสูงขึ้นถึง 3.7 เท่าในรายที่มีภาวะอ้วนตั้งแต่ระดับ 2 ขึ้นไป ซึ่งหากการติดเชื้อดังกล่าวอยู่บริเวณผิวและไม่พบหนอง สามารถให้การรักษาแบบประคับประคองและให้ยาปฏิชีวนะอย่างเดียวได้ แต่หากการติดเชื้อค่อนข้างลึก จำเป็นที่จะต้องมีการเปิดแผล ทำการตกแต่งแผล และเย็บปิดแผลในภายหลัง

การดูแลรักษาผู้ป่วยหลังคลอดและก่อนการตั้งครรภ์ท้องต่อไป (4)

หญิงตั้งครรภ์ที่มีน้ำหนักเพิ่มขึ้นมากเกินกว่า IOM แนะนำพบว่า จะมีน้ำหนักตัวคงอยู่หลังคลอด 3.06 กิโลกรัมหลังคลอดไปแล้ว 3 ปี และเพิ่มขึ้น 4.72 กิโลกรัม หลังคลอด 15 ปีขึ้นไป ส่วนในรายที่มีการเพิ่มของน้ำหนักน้อยปกติ จะมีน้ำหนักลดลง 3 กิโลกรัมใน 6 เดือนหลังคลอด บางการศึกษาพบว่าหญิงที่มีน้ำหนักเพิ่มมากขึ้นเกิน 20 กิโลกรัม จะมีความเสี่ยงที่น้ำหนักตัวจะคงอยู่หลังคลอดถึง 6 เท่า ของหญิงตั้งครรภ์ที่มีน้ำหนักเพิ่มขึ้น 10-15 กิโลกรัม ดังนั้นการที่มีน้ำหนักที่เพิ่มขึ้นในขณะตั้งครรภ์จะทำให้น้ำหนักตัวเหลือคงอยู่หลังคลอดเพิ่มมากขึ้นด้วย

การศึกษา Cochrane review พบว่า การควบคุมอาหารเพียง หรือการควบคุมอาหารร่วมกับการออกกำลังกายหลังคลอด จะช่วยลดน้ำหนักหลังคลอดได้ และควรมีการส่งเสริมให้มีการควบคุมอาหาร ควบคุมน้ำหนัก และออกกำลังกายเพื่อช่วยลดความเสี่ยงต่างๆ ที่อาจจะเกิดขึ้นก่อนการตั้งครรภ์ท้องต่อไป